제대혈 관리 및 연구에 관한 법률 시행규칙
별표·별지30건 · 보관 30건
| ■ 제대혈 관리 및 연구에 관한 법률 시행규칙 [별지 제12호서식] <개정 2020. 4. 17.> | ||||||||
| 제대혈 및 제대혈제제 이식 통보서 | ||||||||
| 이식받은 사람 | 성명 | 생년월일 | ||||||
| 주소 | 전화번호 | |||||||
| 진단 질병명 | 이식일시 | |||||||
| 이식한 제대혈 제제의 종류 | [ ] 조혈모세포 [ ] 기타 혈구 성분 | |||||||
| 이식한 제대혈 제제의 상태 | [ ] 양호 | [ ] 불량 | ||||||
| (사유: ) | ||||||||
| 이식 목적 | [ ] 임상연구용 [ ] 비임상연구용 | |||||||
| 이식받은 사람의 상태 | [ ] 생존 | [ ] 사망 | ||||||
| (사망원인: ) (사망일: ) | ||||||||
| 이식에 참여한 의사 | 성 명 | 전문의 자격 인정번호 | 전문과목 | |||||
| 이식 불가 사유 및 처리 결과 (해당하는 경우에만 적습니다) | 이식 불가 사유 | [ ] 제제 상태 불량 [ ] 그 밖의 사유 ( ) | ||||||
| 처리 결과 | ||||||||
| 「제대혈 관리 및 연구에 관한 법률」 제24조제1항 및 같은 법 시행규칙 제15조제1항에 따라 위와 같이 통보합니다. | ||||||||
| 년 월 일 | ||||||||
제대혈정보센터의 장 귀하
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| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | ||||||||
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