제대혈 관리 및 연구에 관한 법률 시행규칙
별표·별지30건 · 보관 30건
| ■ 제대혈 관리 및 연구에 관한 법률 시행규칙 [별지 제17호서식] | ||||||||||||||||||||||
| 제대혈 공급 요청서 | [ ]국내 [ ]국외 | |||||||||||||||||||||
| ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다. | (앞 쪽) | |||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 7일 | |||||||||||||||||||
| 1. 제대혈 정보 | ||||||||||||||||||||||
| 공급 요청 제대혈은행명 | ([ ] 국내 [ ] 국외 ) | |||||||||||||||||||||
| 공급 요청 제대혈 고유번호 | ||||||||||||||||||||||
| 2. 이식받는 사람 정보 | ||||||||||||||||||||||
| 성 명 | 생년월일(성별) | |||||||||||||||||||||
| 주 소 | ||||||||||||||||||||||
| 진단명(진단일) | 현재 상태 | |||||||||||||||||||||
| 치료과정 | ||||||||||||||||||||||
| 체 중 | 혈액형 | |||||||||||||||||||||
| HLA Type | HLA-A | HLA-B | HLA-C | DRB1 | DQB1 | |||||||||||||||||
| *가능한 경우, 고해상도 대립형질 수준(high resolution allele level)까지 포함 | ||||||||||||||||||||||
| 과거 이식 여부 (□ 예 □ 아니요) | 이식방법 | [ ] 말초혈 [ ] 골수 [ ] 제대혈 | ||||||||||||||||||||
| [ ] 자가 [ ] 혈연 [ ] 비혈연 | ||||||||||||||||||||||
| 이식일: 년 월 일 | 제대혈이식의료기관: | |||||||||||||||||||||
| 3. 이식기관 정보 | ||||||||||||||||||||||
| 기관명 | ||||||||||||||||||||||
| 주치의 | 코디네이터 | |||||||||||||||||||||
| 소재지 | ( - ) | |||||||||||||||||||||
| 전화번호 | 팩스번호 | |||||||||||||||||||||
| 공급 장소 | 공급 요청일시 (이식 예정일) | |||||||||||||||||||||
| 「제대혈 관리 및 연구에 관한 법률」 제27조 및 제28조, 같은 법 시행령 제17조제1항 및 제18조제1항에 따라 위와 같이 요청합니다. | ||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||||||||
| 담당의사 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||
| ○○○ 제대혈은행의 장 제대혈정보센터의 장 | 귀하 | |||||||||||||||||||||
| 210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | ||||||||||||||||||||||
| (뒤 쪽) | |||||||||
| 구비서류 | 없음 | 수수료 없 음 | |||||||
| 처리 절차 | |||||||||
| 요청서 작성 | | 접 수 | | 검 토 | | 제대혈제제 이송 | |||
| 요청인 | 제대혈은행 제대혈정보센터 | 제대혈은행 제대혈정보센터 | 제대혈은행 제대혈정보센터 | ||||||
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