제대혈 관리 및 연구에 관한 법률 시행규칙
별표·별지30건 · 보관 30건
| ■ 제대혈 관리 및 연구에 관한 법률 시행규칙 [별지 제23호서식] | |||||||
| 제대혈의 국가 간 이동내용 신고서 | [ ]공급 [ ]반입 | ||||||
| 1. 교류 국가 및 기관 | |||||||
| 교류국가 | 교류기관 | ||||||
| [ ] 공급일 [ ] 반입일 (연ㆍ월ㆍ일) | |||||||
| 2. 제대혈 정보 | |||||||
| 제대혈은행 명칭 | 전화번호 | ||||||
| 제대혈 고유번호 | |||||||
| 3. 이식환자 정보 | |||||||
| 이름 | ID | ||||||
| 진단명 | |||||||
| 제대혈이식의료기관 명칭 | |||||||
| 이식일 | 년 월 일 | ||||||
| 이 [ ]제대혈은행 [ ]제대혈이식의료기관은 「제대혈 관리 및 연구에 관한 법률」 제28조 및 같은 법 시행규칙 제18조제7항에 따라 위와 같이 위의 환자를 위하여 제대혈을 ([ ]공급 [ ]반입)하였음을 신고합니다. | |||||||
| 년 월 일 | |||||||
제대혈정보센터의 장 귀하
| |||||||
| 210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | |||||||
rhwp 0.8.2 (2dced7bfe10c6597cead634264c7c1781c01f1e7)로 변환 · 2026-10-10T13:53:46Z — 표 밖의 문단·이미지·수식은 옮겨지지 않습니다. 원본이 필요하면 위의 내려받기를 쓰세요 또는 PDF 원본 ↗