제대혈 관리 및 연구에 관한 법률 시행규칙
별표·별지30건 · 보관 30건
| ■ 제대혈 관리 및 연구에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식] | ||||||||||||||
| 제대혈 위탁 및 이식 등에 관한 | [ ]기록 열람 [ ]사본 교부 | 신청서 | ||||||||||||
| ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다. | ||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 즉시 | |||||||||||
| 신청인 (개설자) | 성명 | |||||||||||||
| 주소 | ||||||||||||||
| 전화번호 | ||||||||||||||
| 제대혈위탁자와의 관계 | [ ] 본인 [ ] 법정대리인 | |||||||||||||
| 법정대리인이 신청하는 사유 | [ ] 본인 [ ] 심신상실자 [ ] 기타 ( ) | |||||||||||||
| 제대혈 위탁자 | 성명 | |||||||||||||
| 주소 | 전화번호 | |||||||||||||
| 생년월일 | ||||||||||||||
| 기록 열람 또는 사본 교부 신청내용 | [ ] 제대혈 위탁동의서 [ ] 제대혈 및 제대혈제제 검사 결과 [ ] 제대혈 및 제대혈제제 보관기록 | |||||||||||||
| 「제대혈 관리 및 연구에 관한 법률」 제21조제2항 및 같은 법 시행규칙 제12조에 따라 위와 같이 신청합니다. | ||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||
| ○○○ 제대혈은행의 장 귀하 | ||||||||||||||
| 구비서류 | 법정대리인임을 증명하는 서류 1부(법정대리인이 신청하는 경우에만 제출합니다) | 수수료 없 음 | ||||||||||||
| 210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | ||||||||||||||
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