제대혈 관리 및 연구에 관한 법률 시행규칙
별표·별지30건 · 보관 30건
| ■ 제대혈 관리 및 연구에 관한 법률 시행규칙 [별지 제8호서식] | ||||||||||||||||||||||||
| 기증제대혈은행 지정신청서 | ||||||||||||||||||||||||
| ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다. | ||||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 30일 | |||||||||||||||||||||
| 신청인 (개설자) | 명칭 | |||||||||||||||||||||||
| 소재지 | (전화번호: ) | |||||||||||||||||||||||
| 사업자등록번호 (법인등록번호) | ||||||||||||||||||||||||
| 개설자 성명 | (전화번호: ) | |||||||||||||||||||||||
| 제대혈은행 | 명칭 | [ ] 제대혈은행 | ||||||||||||||||||||||
| 소재지 | (전화번호: ) | |||||||||||||||||||||||
| 제대혈은행의 장 성명 | 생년월일 | |||||||||||||||||||||||
| 의료책임자 | 성명 | |||||||||||||||||||||||
| 생년월일 | 의사면허번호 | |||||||||||||||||||||||
| 「제대혈 관리 및 연구에 관한 법률」 제17조 및 같은 법 시행령 제16조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다. | ||||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||||
| 보건복지부장관 귀하 | ||||||||||||||||||||||||
| 구비서류 | 1.「제대혈 관리 및 연구에 관한 법률」 제31조에 따른 심사ㆍ평가결과서(가장 최근에 실시된 심사ㆍ평가의 결과서를 말합니다) 사본 1부 2. 시설, 인력, 장비 및 품질관리체계 현황(지정 신청일을 기준으로 합니다)을 적은 서류 1부 3. 최근 1년간의 신규 기증제대혈 보관 실적, 홍보활동 현황 및 인력교육 실시 현황을 적은 서류 1부 4. 5개년 업무계획서 1부 | 수수료 없 음 | ||||||||||||||||||||||
| 처리 절차 | ||||||||||||||||||||||||
| 신청서 작성 | | 접 수 | | 심 의 | | 결 재 | | 결과 통보 | ||||||||||||||||
| 신청인 | 보건복지부 | 보건복지부 | 보건복지부 | 보건복지부 | ||||||||||||||||||||
| 210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | ||||||||||||||||||||||||
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