제대혈 관리 및 연구에 관한 법률 시행규칙
별표·별지30건 · 보관 30건
| ■ 제대혈 관리 및 연구에 관한 법률 시행규칙 [별지 제25호서식] | ||||||
| 연구용 제대혈등 폐기 신고서 | ||||||
| 제대혈 연구기관 | 명 칭 | 연구책임자 | ||||
| 주 소 (전화번호: ) | ||||||
| 제대혈은행 (공급기관) | 공급일 | |||||
| 공급받은 제대혈 명세 | ||||||
| 폐기대상 제대혈 명세 | ||||||
| 폐기일 | ||||||
| 폐기 사유 | [ ] 연구 중단 [ ] 연구 종료 [ ] 세균 또는 바이러스 오염 [ ] 기 타 ( ) | |||||
| 폐기방법 | [ ] 자가처리 [ ] 위탁처리 | |||||
| 「제대혈 관리 및 연구에 관한 법률」 제29조제2항 및 같은 법 시행규칙 제19조제3항에 따라 위와 같이 통보합니다. | ||||||
| 년 월 일 | ||||||
| ||||||
| 제대혈정보센터의 장 ○○○ 제대혈은행의 장 | 귀하 | |||||
| 210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | ||||||
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