제대혈 관리 및 연구에 관한 법률 시행규칙
별표·별지30건 · 보관 30건
| ■ 제대혈 관리 및 연구에 관한 법률 시행규칙 [별지 제20호서식] | ||||||
| 제대혈 공급내용 신고서 | ||||||
| 제대혈은행 (공급기관) | 명칭 [ ] 제대혈은행 | 허가번호 | ||||
| 소재지 | ||||||
| 담당자 성명 | 전화번호 | |||||
| 대표자 성명 | ||||||
| 공급받는 기관 | 공급 목적 | |||||
| 공급량 (단위: Unit) | ||||||
| 공급일 | ||||||
| 책임자 성명 | 연락처 | |||||
| 「제대혈 관리 및 연구에 관한 법률」 제27조 및 같은 법 시행령 제17조제6항에 따라 위와 같이 신고합니다. | ||||||
| 년 월 일 | ||||||
| ○○○ 제대혈은행의 장 | (직인) | |||||
| 제대혈정보센터의 장 | 귀하 | |||||
| 210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | ||||||
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