제대혈 관리 및 연구에 관한 법률 시행규칙
별표·별지30건 · 보관 30건
| ■ 제대혈 관리 및 연구에 관한 법률 시행규칙 [별지 제16호서식] | ||||||
| 기증제대혈 공급 신고서 | ||||||
| 공급받은 기관 | 제대혈이식 의료기관명 | |||||
| 주 소 | ||||||
| 담당자 성명 | 연락처 | |||||
| 제대혈 공급 은행 | 명칭(허가번호) | |||||
| 제대혈 공급량 (단위: Unit) | ||||||
| 공급일 | ||||||
| 「제대혈 관리 및 연구에 관한 법률」 제26조제3항 및 같은 법 시행규칙 제17조제3항에 따라 위와 같이 신고합니다. | ||||||
| 년 월 일 | ||||||
○○○ 제대혈정보센터의 장 귀하
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| 210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | ||||||
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