제대혈 관리 및 연구에 관한 법률 시행규칙
별표·별지30건 · 보관 30건
| ■ 제대혈 관리 및 연구에 관한 법률 시행규칙 [별지 제22호서식] | ||||||||||||
| 제대혈제제 외국 공급승인 요청서 | ||||||||||||
| ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다. | ||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 7일 | |||||||||
| 제대혈은행 (공급기관) | 허가번호 | 개설일 | ||||||||||
| 명칭 | ||||||||||||
| 소재지 | 전화번호 | |||||||||||
| 공급받는 의료기관 | 국가 | |||||||||||
| 명칭 | ||||||||||||
| 주소 | ||||||||||||
| 대표자 | ||||||||||||
| 담당자 | 연락처 | |||||||||||
| 제대혈 고유번호 | ||||||||||||
| 제대혈 공급량 (단위: Unit) | ||||||||||||
| 「제대혈 관리 및 연구에 관한 법률」 제28조 및 같은 법 시행규칙 제18조제5항에 따라 위와 같이 요청합니다. | ||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||
| ○○○ 제대혈은행의 장 | (직인) | |||||||||||
| 제대혈정보센터의 장 귀하 | ||||||||||||
| 210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | ||||||||||||
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