장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙
별표·별지34건 · 보관 34건
| ■ 장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제14호의2서식] <개정 2019. 7. 1.> | ||||||||||||||
| 활동지원급여 제공자료 | [ ]이관 [ ]자체보관 | 신청서 | ||||||||||||
| ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바랍니다. | (제1쪽 앞면) | |||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 3일 | |||||||||||
| ① 활동지원 기관 (신청인) | 기관번호 | 기관명 | ||||||||||||
| 대표자성명 | 전화번호 | |||||||||||||
| 폐업일 | 휴업기간 | |||||||||||||
| ② 자체보관 계획 | ||||||||||||||
| 보 관 기 간 | ||||||||||||||
| 보 관 장 소 | ||||||||||||||
| 보관책임자 | 성명 | 전화번호 | ||||||||||||
| ③ 활동지원급여 제공자료 목록 및 수량 단위 : 매,개수 | ||||||||||||||
| 구분 | 이관-( )명( )매, 분실 및 훼손-( )명 ( )매 | |||||||||||||
| 년도 | 년도 | 년도 | 년도 | 년도 | ||||||||||
| 1. 활동지원 급여계약에 관한 서류 | ||||||||||||||
| 2. 활동지원급여제공기록지 | ||||||||||||||
| 3. 방문간호지시서 | ||||||||||||||
| 4. 활동지원급여비용 명세서 복사본 | ||||||||||||||
| 5. 제2호부터 제4호까지의 서류 중 전자문서로 기록ㆍ관리하고 있는 경우 그 전자문서 | ||||||||||||||
| ④ 활동지원급여 제공 자료 인계ㆍ인수 | ||||||||||||||
| 구 분 | 인계자 | 인수자 | 비 고 | |||||||||||
| 성 명 | (인) | (인) | ||||||||||||
| 전화번호 | ||||||||||||||
| 「장애인활동 지원에 관한 법률」 제23조제3항 및 같은 법 시행규칙 제26조의2에 따라 위와 같이 활동지원급여 제공자료 [ ]이관 [ ]자체보관 신청서를 제출합니다. | ||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||
| 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 | 귀하 | |||||||||||||
| 210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)] | ||||||||||||||
| (제1쪽 뒷면) | |||||||||||||||
| 구비서류 | 1. 활동지원급여 제공 자료 이관 목록표 1부. 2. 활동지원급여 제공 자료 분실 및 훼손 목록표 1부. 3. 신청인이 대리인일 경우 위임장 1부. | 수수료 없 음 | |||||||||||||
| 이관자료 중 일부 훼손 또는 일부 분실로 인하여 자료의 정상적인 인수가 불가능하다고 판단될 경우 별지 제14호의2서식의 신청서 이외에 별도의 확인서를 추가로 요구할 수 있습니다. 또한 폐업기관의 이관자료는 반환하지 않습니다. | |||||||||||||||
| 작 성 방 법 및 유 의 사 항 | |||||||||||||||
| <작성방법> ○ 신청구분 : 해당 신청구분에 "√"표시를 합니다 - 활동지원급여 제공자료 이관 신청서: 활동지원기관이 폐업 또는 휴업으로 인하여 활동지원급여 제공자료를 이관 신청하려는 경우 - 활동지원급여 제공자료 자체보관 신청서: 활동지원기관이 휴업으로 인하여 활동지원급여 제공자료를 자체보관하려는 경우 ○ 항목별 작성요령 ① 활동지원기관의 기본사항을 적습니다. - 기관번호: 활동지원기관의 기관번호를 적습니다. - 기관명: 활동지원기관의 기관명을 적습니다. - 대표자 성명: 활동지원기관의 대표자 성명을 적습니다. - 전화번호: 활동지원기관의 전화번호 또는 연락받을 수 있는 전화번호를 적습니다. - 폐업일: 활동지원기관이 폐업한 경우 폐업일을 적습니다. - 휴업기간: 활동지원기관이 휴업한 경우 휴업기간을 적습니다. ② 활동지원기관이 활동지원급여 제공 자료의 자체보관 신청을 하는 경우에만 적습니다. - 보관기간: 활동지원급여 제공 자료에 대한 보관기간을 적습니다. - 보관장소: 활동지원급여 제공 자료를 보관할 장소(주소)를 적습니다. - 보관책임자: 활동지원급여 제공 자료에 대한 보관 책임자(활동지원기관장)를 적습니다. ③ 활동지원급여 제공 자료 자체보관(휴업) 또는 이관(휴업ㆍ폐업)할 자료의 목록 및 수량을 적습니다. - 활동지원급여 제공 자료 구분에 따른 발생연도별 보관(이관) 수량을 적습니다. ④ 활동지원기관이 활동지원급여 제공 자료 이관을 신청하는 경우에만 적습니다. - 인계자: 활동지원급여 제공 자료에 대한 인계자의 성명 및 전화번호를 적습니다. - 인수자: 지방자치단체에서 작성합니다. <유의사항> ※ 활동지원급여 제공 자료 이관을 신청하는 경우, 이관자료 수량이 "③ 활동지원급여 제공 자료 목록 및 수량"의 기재 사항과 일치해야 합니다. | |||||||||||||||
| 처리절차 | |||||||||||||||
| 신청서 작성 | | 접 수 | | 이관자료 확인 | | 결 재 | | 접수증 교부 | |||||||
| 신청인 | 처 리 기 관 (특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구) | ||||||||||||||
| [구비서류 1] | (제2쪽) | ||||||||
| 활동지원급여 제공자료 이관 목록표 ( 년도) | |||||||||
| 구 분 | ① 활동지원 급여계약에 관한 서류 | ② 활동지원 급여제공 기록지 | ③ 방문간호 지시서 | ④ 활동지원 급여비용 명세서 복사본 | ⑤ ②부터 ④까지의 서류 중 전자문서로 기록ㆍ관리하고 있는 경우 그 전자문서 | 비고 | |||
| 총계 | 명/ 매 | 명/ 매 | 명/ 매 | 명/ 매 | 명/ 매 | 개 | |||
| 연번 | 기관번호 | 성명 | |||||||
| 작 성 방 법 | |||||||||
| 1. 총계란만 명수와 매수를 적고, 이후에는 매수만 적습니다. 2. ⑤의 총계란에는 총 전산매체 수량을 적고, 이후에는 전자문서에 해당하는 자료구분 번호(②,③,④)를 표기합니다. 예) 활동지원급여비용명세서 복사본일 경우 ④로 표기 | |||||||||
| 210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)] | |||||||||
| [구비서류 2] | (제3쪽) | ||||||||
| 활동지원급여 제공자료 분실 및 훼손 목록표( 년도) | |||||||||
| 구 분 | ① 활동지원 급여계약에 관한 서류 | ② 활동지원 급여제공 기록지 | ③ 방문간호 지시서 | ④ 활동지원 급여비용 명세서 복사본 | ⑤ ②부터 ④까지의 서류 중 전자문서로 기록ㆍ관리하고 있는 경우 그 전자문서 | 비고 | |||
| 총계 | 명/ 매 | 명/ 매 | 명/ 매 | 명/ 매 | 명/ 매 | 개 | |||
| 연번 | 기관번호 | 성명 | |||||||
| 작 성 방 법 | |||||||||
| 1. 총계란만 명수와 매수를 적고, 이후에는 매수만 적습니다. 2. ⑤의 총계란에는 총 전산매체 수량을 적고, 이후에는 전자문서에 해당하는 자료구분 번호(②,③,④)를 표기합니다. 예) 활동지원급여비용명세서 복사본일 경우 ④로 표기 | |||||||||
| 210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)] | |||||||||
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