장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙
별표·별지34건 · 보관 34건
| ■ 장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제19호서식] <개정 2019. 7. 1.> | |||||||||||||||||||||||||||
| 본인부담금 변경신청서 | |||||||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 발급일 | 처리기간 | 7일 | |||||||||||||||||||||||
| ① 수급자 | 성명 | 생년월일 | |||||||||||||||||||||||||
| 주소 | (전화번호: ) | ||||||||||||||||||||||||||
| ② 신청인 | 성명 | 생년월일 | 수급자와의 관계 | ||||||||||||||||||||||||
| ③ 변경 내용 | 변경사항 | 변경코드 | 변경일 | ||||||||||||||||||||||||
| [ ] 월별 건강보험료액 | . . . | ||||||||||||||||||||||||||
| [ ] 생계ㆍ의료급여 수급자 | . . . | ||||||||||||||||||||||||||
| [ ] 차상위계층 | . . . | ||||||||||||||||||||||||||
| [ ] 가구원 수 | . . . | ||||||||||||||||||||||||||
| [ ] 그 밖의 사유( ) | . . . | ||||||||||||||||||||||||||
| 「장애인활동 지원에 관한 법률」 제33조제5항 및 같은 법 시행규칙 제40조제1항에 따라 위와 같이 본인부담금의 변경을 신청합니다. | |||||||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||||||||||
| 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 | 귀하 | ||||||||||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 변경사항을 확인할 수 있는 서류 1부(담당 공무원이 첨부서류에 대한 정보를 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류를 갈음할 수 있습니다) | 수수료 없음 | |||||||||||||||||||||||||
| 작성방법 | |||||||||||||||||||||||||||
| ②: 신청인이 수급자와 다를 경우에만 작성합니다. ③: 변경코드란은 신청인이 작성하지 않습니다. | |||||||||||||||||||||||||||
| 처리절차 | |||||||||||||||||||||||||||
| 신청서 작성 | | 접 수 | | 검 토 | | 결 재 | | 본인부담금 통지 | |||||||||||||||||||
| 신청인 | 처 리 기 관 (특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구) | 처 리 기 관 (특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구) | 처 리 기 관 (특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구) | ||||||||||||||||||||||||
| 210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)] | |||||||||||||||||||||||||||
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