장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙
별표·별지34건 · 보관 34건
| ■ 장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2019. 7. 1.> | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 활동지원기관 지정신청서 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 발급일 | 처리기간 | 30일 | |||||||||||||||||||||||||||
| ① 급여 종류 | [ ] 활동보조 [ ] 방문목욕 [ ] 방문간호 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| ② 기 관 | 기관명 | 사업자등록번호 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 주소 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 전화번호 | 팩스번호 | 전자우편 | |||||||||||||||||||||||||||||
| ③ 대표자 (신청인) | 성명 | 주민등록번호 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 주소 | 전화번호 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| ④ 법 인 | 법인명 | 법인등록번호 | 등록일 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 주소 | 대표이사명 | 전화번호 | |||||||||||||||||||||||||||||
| ⑤ 급여비용 수령 계좌 | 예금주 | 은행명 | 계좌번호 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 「장애인활동 지원에 관한 법률」 제20조제1항 및 같은 법 시행규칙 제18조제1항에 따라 위와 같이 활동지원기관 지정을 신청합니다. | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 | 귀하 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 1. 정관 1부(법인만 제출합니다) 2. 사업계획서 및 운영규정을 적은 서류 각 1부 3. 「장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙」 제17조에 따른 지정기준을 충족하였음을 확인할 수 있는 서류 1부 | 수수료 없음 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 담당 공무원 확인사항 | 법인 등기사항증명서(법인인 경우에만 확인합니다) | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 작성방법 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ①: 제공하는 활동지원급여의 종류에 모두 √ 표시합니다. ④: 법인인 경우에만 적습니다. ⑤: 대표자(법인인 경우에는 법인) 명의의 계좌번호를 적습니다. | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 처리절차 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 신청서 작성 | | 접 수 | | 검 토 | | 결 재 | | 지정서 발급 | |||||||||||||||||||||||
| 신청인 | 처 리 기 관 (특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구) | 처 리 기 관 (특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구) | 처 리 기 관 (특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구) | ||||||||||||||||||||||||||||
| 210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)] | |||||||||||||||||||||||||||||||
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