장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙
별표·별지34건 · 보관 34건
| ■ 장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2019. 7. 1.> | ||||||||||
| 방문간호지시서(의사ㆍ한의사용) | ||||||||||
| 발급번호(요양기관기호 - 연도 - 일련번호) | 발급일 | 유효기간 | 발급일부터 | |||||||
| 수급자 | 성명 | 생년월일 | 활동지원등급 | |||||||
| 수급자 상태 | 질병명 | 방문 여부 | [ ] 환자내원 [ ] 의사방문 | |||||||
| 수급자 상태 및 주요 호소 내용 | ||||||||||
| 처방 내용 | 필요한 처치 처방 ※ 방문 간격: 주 회 | 필요한 처치 검사 | ||||||||
| 주사ㆍ투약 처방 | 교육, 상담, 의뢰, 유의사항 등 | |||||||||
| 투여 중인 약제의 용량ㆍ용법 | ||||||||||
| 현재 장착ㆍ사용 중인 의료기기 | 영양관리 [ ] 일반식 [ ] 특별식( ) [ ] 중심정맥영양 [ ] 튜브영양공급(용량: ㏄/일, 열량: ㎈/일) [ ] 비위관(鼻胃管, L-tube) [ ] 위 삽입관(Gastrostomy tube) (튜브 사이즈: , 빈도: 일에 1회 교환) 배뇨관리 [ ] 소변배출관(도뇨관)/방광창냄술(Cystostomy)/청결간헐적소변배출(CIC) (튜브 사이즈: , 빈도: 일에 1회 교환) [ ] 방광세척 [ ] 방광훈련 [ ] 요도샛길(요루)관리 [ ] 인공항문 [ ] 인공방광 호흡관리 [ ] 산소( ℓ/min) [ ] 기관지 절개관(튜브 사이즈: , 빈도: 일에 1회 교환) [ ] 인공호흡기 [ ] 흡인(① 입과 코(oro & nasal) ② 기관내(intra-tracheal) 상처관리 [ ] 외과적 상처 소독(Dressing)(부위: , 빈도: 회/주) [ ] 봉합사 제거(날짜: 월 일) 욕창 소독(Dressing)(부위: , 빈도: ) 그 밖의 사항( ) | |||||||||
| 위와 같이 방문간호를 지시합니다. 년 월 일 의사 성명: (서명 또는 인) 의사면허번호: 의료기관명: 의료기관 주소: 전화번호: 팩스번호: | ||||||||||
| 210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)] | ||||||||||
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