장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙
별표·별지34건 · 보관 34건
| ■ 장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제12호서식] | ||||||||
| 활동지원급여 제공기록지(방문목욕) | ||||||||
| 활동지원기관 | 기관명 | 활동지원기관번호 | ||||||
| 수 급 자 | 성명 | 생년월일 | 활동지원등급 | |||||
| 주소 (전화번호: ) | ||||||||
| 년 월 일 (차량번호: ) | 총 급여 제공 시간 | 요양보호사 성명 | (인 또는 서명) | |||||
| 시 간 | 시작 | 종료 | (인 또는 서명) | |||||
| 차량 이용 여부 | 이용 | 미이용 | 본인 또는 보호자 성명 | (인 또는 서명) | ||||
| 특이사항 | ||||||||
| 년 월 일 (차량번호: ) | 총 급여 제공 시간 | 요양보호사 성명 | (인 또는 서명) | |||||
| 시 간 | 시작 | 종료 | (인 또는 서명) | |||||
| 차량 이용 여부 | 이용 | 미이용 | 본인 또는 보호자 성명 | (인 또는 서명) | ||||
| 특이사항 | ||||||||
| 년 월 일 (차량번호: ) | 총 급여 제공 시간 | 요양보호사 성명 | (인 또는 서명) | |||||
| 시 간 | 시작 | 종료 | (인 또는 서명) | |||||
| 차량 이용 여부 | 이용 | 미이용 | 본인 또는 보호자 성명 | (인 또는 서명) | ||||
| 특이사항 | ||||||||
| 210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)] | ||||||||
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