장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙
별표·별지34건 · 보관 34건
| ■ 장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호의2서식] <개정 2024. 8. 7.> | |||||||||
| 활동지원 응급안전서비스 신청서 | |||||||||
| (1쪽) | |||||||||
| ① 신청자 | 성명 | 대상자와의 관계 | |||||||
| ② 대상자 | 성명 | 생년월일 | |||||||
| 현주소 (실거주지) | |||||||||
| 전화번호 | 휴대전화번호 | 성별 | 남 □ 여 □ | ||||||
| ③ 비상연락자 (보호자 등) | 성명 (관계) | ( ) | 전화번호 (휴대전화번호) | 문자메시지 수신동의 | 동의 □ 비동의 □ | ||||
| 성명 (관계) | ( ) | 전화번호 (휴대전화번호) | 문자메시지 수신동의 | 동의 □ 비동의 □ | |||||
| 성명 (관계) | ( ) | 전화번호 (휴대전화번호) | 문자메시지 수신동의 | 동의 □ 비동의 □ | |||||
| ④ 활동지원사 | 성명 | 전화번호 | 소속 | ||||||
| 대상자 선정기준 | 1순위: 장애인활동지원 수급자 중 활동지원등급* 13구간 이상이고 독거ㆍ취약가구**에 해당하는 사람 2순위: 장애인활동지원 수급자 중 활동지원등급 13구간 이상이고 독거ㆍ취약가구에 해당하지 않는 사람 또는 장애인활동지원 수급자 중 활동지원등급 14구간 이하이고 독거ㆍ취약가구에 해당하거나 가족의 직장ㆍ학교생활 또는 질병 등으로 생활여건 상 상시 보호가 필요한 사람 3순위: 장애인활동지원 수급자 중 1ㆍ2순위 대상자 외 지방자치단체의 장이 생활여건을 고려하여 상시 보호가 필요하다고 인정한 사람 | ||||||||
| * 활동지원등급 : 「장애인복지법」 제32조의4에 따른 서비스지원 종합 조사 결과 산정된 활동지원등급 ** 독거가구: 세대별 주민등록표에 수급자 외 가구구성원이 없는 경우 취약가구: 세대별 주민등록표에 등재된 수급자 외 가구 구성원 모두가 장애인이거나 만 18세 이하 또는 65세 이상인 경우 | |||||||||
| 반납 | 응급안전서비스를 해지 또는 중지할 경우 14일 이내에 장비를 반납해야 합니다. 반납이 이루어지지 않을 경우 응급관리요원 등이 장비를 철거할 수 있습니다. | ||||||||
| 개인정보 제공 | 서비스 대상자의 개인 정보를 다음과 같이 제공합니다. ① 제공받는 자: 국민안전처, 소방본부, 지역소방서, 보건소 및 사회보장정보원 ② 이용 목적: 응급상황 발생 시 신속ㆍ정확한 응급출동 서비스 제공, 독거노인ㆍ중증장애인 보호사업을 위한 연계 서비스 제공, 응급안전서비스 운영 관리 지원 및 시스템 관리 ③ 제공 항목 - 대상자: 성명, 생년월일, 전화번호, 휴대전화번호, 현주소, 주거환경, 복지서비스 이용현황, 신체불편사항 및 활동사항 - 비상연락자: 성명, 대상자와의 관계, 전화번호 및 휴대전화번호 ④ 개인정보 보유 및 이용 기간: 서비스 종료 시까지 | ||||||||
| 「장애인활동 지원에 관한 법률」 제19조의2제1항 및 같은 법 시행규칙 제16조의3제1항에 따라 위와 같이 활동지원 응급안전서비스를 신청합니다. | |||||||||
| 년 월 일 | |||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | ||||||||
| 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 | 귀하 | ||||||||
| 210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)] | |||||||||
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