장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙
별표·별지34건 · 보관 34건
| ■ 장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2019. 7. 1.> | |||||||||
| 방문간호지시서(치과의사용) | |||||||||
| 발급번호(요양기관기호 - 연도 - 일련번호) | 발급일 | 유효기간 | 발급일부터 | ||||||
| 수급자 | 성명 | 생년월일 | 활동지원등급 | ||||||
| 수급자 상태 | 질병명 | 방문 여부 | [ ] 환자내원 [ ] 의사방문 | ||||||
| 수급자 상태 및 주요 호소 내용 | |||||||||
| 검사 처방 | [ ] 치면 세균막 검사 [ ] 그 밖의 검사( ) ※ 방문 간격: 주 회 | 투약 처방 | |||||||
| 투여 중인 약제의 용량ㆍ용법 | |||||||||
| 교육, 상담, 의뢰, 유의사항 등 | [ ] 치면 세균막 관리 교육 - 칫솔 사용법, 칫솔ㆍ치약 및 보조 구강위생용품 사용 안내 등 [ ] 그 밖의 사항( ) | ||||||||
| 필요한 처치 처방 | [ ] 전문가 치면 세정술 [ ] 치간 청결 물리요법 [ ] 치면 세마 [ ] 불소 도포 [ ] 치주 처치 [ ] 틀니 관리 [ ] 상처ㆍ구내염 처치(부위: , 빈도: 회/주 ) [ ] 수술 후 처치 [ ] 그 밖의 처치( ) | ||||||||
| 위와 같이 방문간호를 지시합니다. 년 월 일 의사 성명: (서명 또는 인) 의사면허번호: 의료기관명: 의료기관 주소: 전화번호: 팩스번호: | |||||||||
| 210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)] | |||||||||
rhwp 0.8.2 (2dced7bfe10c6597cead634264c7c1781c01f1e7)로 변환 · 2026-10-10T20:05:00Z — 표 밖의 문단·이미지·수식은 옮겨지지 않습니다. 원본이 필요하면 위의 내려받기를 쓰세요 또는 PDF 원본 ↗