장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙
별표·별지34건 · 보관 34건
| ■ 장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제13호서식] | |||||||||
| 활동지원급여 제공기록지(방문간호) | |||||||||
| 활동지원기관 | 기관명 | 활동지원기관번호 | |||||||
| 수 급 자 | 성명 | 생년월일 | 활동지원등급 | ||||||
| 주소 (전화번호: ) | |||||||||
| 방문간호 지 시 서 | 의료기관명 | 발급일 | 유효기간 | 의사면허번호 | 방문 횟수 | ||||
| 주 회 | |||||||||
| 년 월 일 | 총 급여 제공 시간 | 간호사, 간호조무사 또는 치과위생사 성명 | (인 또는 서명) | ||||||
| (인 또는 서명) | |||||||||
| 시 작 | |||||||||
| 종 료 | 본인 또는 보호자 성명 | (인 또는 서명) | |||||||
| 특이사항 | |||||||||
| 년 월 일 | 총 급여 제공 시간 | 간호사, 간호조무사 또는 치과위생사 성명 | (인 또는 서명) | ||||||
| (인 또는 서명) | |||||||||
| 시 작 | |||||||||
| 종 료 | 본인 또는 보호자 성명 | (인 또는 서명) | |||||||
| 특이사항 | |||||||||
| 년 월 일 | 총 급여 제공 시간 | 간호사, 간호조무사 또는 치과위생사 성명 | (인 또는 서명) | ||||||
| (인 또는 서명) | |||||||||
| 시 작 | |||||||||
| 종 료 | 본인 또는 보호자 성명 | (인 또는 서명) | |||||||
| 특이사항 | |||||||||
| 210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)] | |||||||||
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