장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙
별표·별지34건 · 보관 34건
| ■ 장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제18호의2서식] <신설 2016. 12. 30.> | ||||||||||||||||||||||
| 범죄경력조회 요청서 | ||||||||||||||||||||||
| (앞쪽) | ||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리일 | 처리기간 | 즉시 | ||||||||||||||||||
| 신청인 | 성 명 | 생년월일 | ||||||||||||||||||||
| 기관명 | ||||||||||||||||||||||
| 주 소 (전화번호: ) | ||||||||||||||||||||||
| 대상자 | 성 명(외국인인 경우 영문으로 작성) | |||||||||||||||||||||
| 주민등록번호 | 외국인등록번호/국적(외국인인 경우만 작성) | |||||||||||||||||||||
| 주소 | ||||||||||||||||||||||
| 「장애인활동 지원에 관한 법률」 제29조의2 및 같은 법 시행령 제20조의2제1항 본문, 같은 법 시행규칙 제32조의2제1항에 따라 범죄경력 조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다. | ||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||
| 경찰관서의 장 귀하 | ||||||||||||||||||||||
| 신청인 제출서류 | 1. 활동지원기관의 장임을 증명할 수 있는 자료(사업자등록증 사본, 활동지원기관 지정서 사본 등) 1부 2. 활동지원인력 본인의 동의서 1부 | 수수료 없 음 | ||||||||||||||||||||
| 유의사항 | ||||||||||||||||||||||
| 1. 대상자가 외국인인 경우 성명은 영문으로 적고, 외국인등록번호 및 국적을 적습니다. 2. 대상자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다. | ||||||||||||||||||||||
| 처리절차 | ||||||||||||||||||||||
| 신청서 작성 | ▶ | 접 수 | ▶ | 대상자 확인 (적합, 부적합) | ▶ | 통보 | ||||||||||||||||
| 신청인 | 처 리 기 관 (관할 경찰관서) | 처 리 기 관 (관할 경찰관서) | ||||||||||||||||||||
| 210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)] | ||||||||||||||||||||||
| (뒤쪽) | |||
| 연 번 | 성명 (외국인인 경우 영문으로 작성) | 주민등록번호 | 외국인등록번호/국적 (외국인인 경우만 작성) |
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