장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙
별표·별지34건 · 보관 34건
| ■ 장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2019. 7. 1.> | ||||||||
| 표준급여이용계획서 | ||||||||
| 수급자 | 성명 | 생년월일 | ||||||
| 활동지원등급 | 주소 | |||||||
| 활동지원급여의 월 한도액 및 본인부담금 | 활동지원급여의 월 한도액 | 월 원 | ||||||
| 본인부담금 | 월 원 | |||||||
| 급여이용계획 및 급여비용 | 급여 종류 | 횟수 | 급여비용 | |||||
| 활동 보조 | 신체활동지원 | 월 회( 시간/회) | 원 | |||||
| 가사활동지원 | 월 회( 시간/회) | 원 | ||||||
| 사회활동지원 | 월 회( 시간/회) | 원 | ||||||
| 그 밖의 제공서비스 | 월 회( 시간/회) | 원 | ||||||
| 방문목욕 | 월 회( 시간/회) | 원 | ||||||
| 방문간호 | 월 회( 시간/회) | 원 | ||||||
| 합 계 | 원 | |||||||
| 종합 소견 | ||||||||
년 월 일
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| 안내사항 | ||||||||
| 1. 이 계획서는 수급자의 심신상태 등에 따라 적절히 활동지원급여가 제공될 수 있도록 수급자와 활동지원기관이 활동지원급여 제공 계약을 체결할 때에 참고로 이용할 수 있는 계획서입니다. 2. 이 계획서의 변경을 희망하는 경우에는 국민연금공단에 상담ㆍ문의해야 합니다. ※ 상담ㆍ문의: 국민연금공단 지사 담당자 성명: 전화: 전자우편: | ||||||||
| 210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)] | ||||||||
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