장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙
별표·별지34건 · 보관 34건
| ■ 장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식] | ||||
| 활동지원급여비용 명세서 | ||||
| 활동지원기관 | 기관명 | 활동지원기관번호 | ||
| 수 급 자 | 성명 | 생년월일 | ||
| 주소 (전화번호: ) | ||||
| 급여 제공 기간 | . . . ~ . . . | |||
| 항 목 | 세부 제공 내역 | 급여비용 금액(원) | ||
| 제공일 | 제공 내용 | |||
| 활동보조 | . . . | ( )시간 | ||
| . . . | ( )시간 | |||
| . . . | ( )시간 | |||
| . . . | ( )시간 | |||
| . . . | ( )시간 | |||
| . . . | ( )시간 | |||
| . . . | ( )시간 | |||
| . . . | ( )시간 | |||
| . . . | ( )시간 | |||
| . . . | ( )시간 | |||
| . . . | ( )시간 | |||
| . . . | ( )시간 | |||
| 방문목욕 | . . . | ( )회 | ||
| . . . | ( )회 | |||
| . . . | ( )회 | |||
| 방문간호 | . . . | ( )회 ( )시간 | ||
| . . . | ( )회 ( )시간 | |||
| . . . | ( )회 ( )시간 | |||
| 급여비용 합계 | ||||
| 「장애인활동 지원에 관한 법률」 제22조제3항 및 같은 법 시행규칙 제23조에 따라 위와 같이 활동지원급여비용 명세서를 발급합니다. 년 월 일 활동지원기관의 장(대표자) (서명 또는 인) | ||||
| 210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)] | ||||
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