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장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙

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별표·별지34건 · 보관 34건

별표 제1호활동지원급여의 중단 또는 제한 기준(제16조의2제1항 관련)표로 보기hwp 내려받기
별표 제1호의2활동지원기관의 시설 및 인력 기준(제17조 관련)표로 보기hwp 내려받기
별표 제2호활동지원기관에 대한 행정처분의 기준(제27조제1항 관련)표로 보기hwp 내려받기
별표 제3호활동지원사의 교육과정(제29조 관련)표로 보기hwp 내려받기
별표 제4호교육기관의 지정기준(제30조 관련)표로 보기hwp 내려받기
별표 제5호교육기관에 대한 행정처분의 기준(제32조제1항 관련)표로 보기hwp 내려받기
별표 제5호의2활동지원인력의 자격정지 기준(제32조의3 관련)표로 보기hwp 내려받기
별표 제6호본인부담금의 산정 방법(제37조 관련)표로 보기hwp 내려받기
서식 제1호표준급여이용계획서표로 보기hwp 내려받기
서식 제2호대리인 지정서표로 보기hwp 내려받기
서식 제3호방문간호지시서(의사ㆍ한의사용)표로 보기hwp 내려받기
서식 제4호방문간호지시서(치과의사용)표로 보기hwp 내려받기
서식 제5호활동지원급여 제공계획서표로 보기hwp 내려받기
서식 제5호의2활동지원 응급안전서비스 신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제6호활동지원기관 지정신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제7호활동지원기관 지정서(활동보조,방문목욕,방문간호)표로 보기hwp 내려받기
서식 제8호활동지원기관 변경지정 신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제9호활동지원기관 변경사항 신고서표로 보기hwp 내려받기
서식 제10호활동지원급여비용 명세서표로 보기hwp 내려받기
서식 제11호활동지원급여 제공기록지(활동보조)표로 보기hwp 내려받기
서식 제12호활동지원급여 제공기록지(방문목욕)표로 보기hwp 내려받기
서식 제13호활동지원급여 제공기록지(방문간호)표로 보기hwp 내려받기
서식 제14호활동지원기관(폐업,휴업)신고서표로 보기hwp 내려받기
서식 제14호의2활동지원급여 제공자료(이관, 자체보관)신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제14호의3과징금 부과대장표로 보기hwp 내려받기
서식 제14호의4행정처분 통보서표로 보기hwp 내려받기
서식 제15호활동지원사교육기관 지정신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제16호활동지원사교육기관 지정서표로 보기hwp 내려받기
서식 제17호활동지원사교육기관 변경사항 통보서표로 보기hwp 내려받기
서식 제18호활동지원사교육기관(폐업,휴업)통보서표로 보기hwp 내려받기
서식 제18호의2범죄경력조회 요청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제18호의3범죄경력조회 동의서표로 보기hwp 내려받기
서식 제18호의4범죄경력조회 회신서표로 보기hwp 내려받기
서식 제19호본인부담금 변경신청서표로 보기hwp 내려받기

서식 제2호대리인 지정서

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■ 장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2019. 7. 1.>
대리인 지정서
신청인성명주민등록번호
주소
전화번호(휴대전화번호: )
대리인성명생년월일
주소
전화번호(휴대전화번호: )
「장애인활동 지원에 관한 법률」 제15조제3항 및 같은 법 시행규칙 제10조제3호에 따라 위의 사람을 신청인의 활동지원급여 신청, 수급자격 갱신 신청 또는 활동지원등급 변경 신청, 긴급활동지원 신청 등에 대한 대리인으로 지정합니다.


년 월 일
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장직인
안내사항
※ 신청인이 활동지원급여 신청 등을 직접 할 수 없고, 신청인의 가족이나 친족, 그 밖의 관계인, 사회복지전담공무원이 신청 등을 대리할 수 없는 경우에는 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정하는 자를 대리인으로 지정할 수 있습니다.
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

rhwp 0.8.2 (2dced7bfe10c6597cead634264c7c1781c01f1e7)로 변환 · 2026-10-10T20:04:38Z — 표 밖의 문단·이미지·수식은 옮겨지지 않습니다. 원본이 필요하면 위의 내려받기를 쓰세요 또는 PDF 원본 ↗