선원법 시행규칙
별표·별지76건 · 보관 65건 · 미완 11건
서식 제3호삭제 <1999.3.24>삭제
서식 제8호삭제 <2005.10.17>삭제
서식 제11호삭제 <1999.3.24>삭제
서식 제12호삭제 <1999.12.15>삭제
서식 제13호삭제 <2005.10.17>삭제
서식 제13호의2삭제 <2005.10.17>삭제
서식 제14호삭제 <1999.3.24>삭제
서식 제17호의2삭제 <2005.10.17>삭제
서식 제17호의3삭제 <2005.10.17>삭제
서식 제17호의4삭제 <2023. 7. 14.>삭제
서식 제18호의2[(갑판ㆍ기관ㆍ운항) 당직부원 자격증, (갑판ㆍ기관ㆍ운항) 유능부원 자격증, 위험물적재선박 승무자격증 (기초 유조선 및 케미컬탱커ㆍ상급 유조선ㆍ상급 케미컬탱커ㆍ기초 액화가스탱커ㆍ상급 액화가스탱커), (기초ㆍ상급) 가스연료추진선박 승무자격증, 구명정 조종사ㆍ고속구조정 조종사 자격증, 선박조리사 자격증, 의료관리자 자격증]발급신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제19호삭제 <2005.10.17>삭제
| ■ 선원법 시행규칙 [별지 제25호서식] <개정 2023. 7. 14.> | |||
| (제2쪽 중 1쪽) | |||
| 표 준 의 료 보 고 서 Standards Medical Report Form | |||
| 선내 선원의 상병 발생시, 의료관리자나 선장, 그리고 육상의 병원 및 의료진에 의해서 작성되어야 하며, 비밀이 유지되어야 한다. For completion by a person in charge of medical care or master, and hospital or doctor ashore, in case of illness or injury affecting seafarers and this form should be kept confidential. | 주의. 이 표준의료보고서의 원본은 선내 보관하고, 선장(또는 그 대리인), 육상 병원 의료진 등에는 이 표준의료보고서의 사본을 제출 할 수 있다. Note, Copies of this form should be provided for the seafarer's medical records, ship's Master (or his representatives), and hospital/doctor ashore. | ||
| 선장 또는 의료관리자 작성 사항 For completion by ship's master or a person in charge of medical care | 일자 Date : | ||
| 환자성명 Surname of patient, other name : | |||
| 생년월일 Date of birth : | 선명 Name of ship : | ||
| 국적 Nationality: | 선주 Shipowner : | ||
| 선원수첩번호 Seafarer's Book number : | 직책 Shipboard position held : | ||
| 선박대리인 또는 대리점 Name of ship's representative / Agent on shore : | 선박대리인, 대리점 주소 및 연락처 Address and telephone number of ship's representative on shore : | ||
| 환자의 질병, 손상정도 및 선박에서의 치료사항 (필요시 밀봉) Details of illness or injury. Treatment received on board ship (enclose attachments if ) : | |||
| 질병발생일 Date of onset of illness : | 상병발생일 Date injury occurred : | ||
| 직무수행 불능기간 Date of ceased work on board : | 의료관리자 서명 Signature of a person in charge of medical care | ||
| 선장 서명 Signature of ship's master | |||
| 210mm×297mm[백상지 120g/㎡] | |||
| (제2쪽 중 2쪽) | ||||||
| 육상 의료진 작성사항 For completion by hospital or examining doctor on shore | ||||||
| 진단명 Diagnosis : | ||||||
| 환자검사일 Date when patient first examined : | ||||||
| 검사 세부사항 Details of specialized examinations : | ||||||
| 투약 및 처치 (상품명의 약, 조제, 일반적 처치 기록) Treatment given (generic names of drugs, dosage, route of administration) : | ||||||
| 이후 선박에서의 치료 요구사항 Further treatment to be given on board ship | ||||||
| 선박에서의 주의사항 Precaution to be taken on board ship : | ||||||
| 진료의료진의 기타 관찰 사항 Other observation of hospital or examining doctor : | ||||||
| 추가 의료진료 필요유무 Should see another doctor? | yes no | 필요한 진료과목, 날짜 When? Specify speciality, if necessary: | ||||
| [ ] [ ] | ||||||
| 전염성 질환 유무 Is the illness contagious or infectious? | [ ] [ ] | 질병의 치유에 소요될 것으로 예상되는 기간 Estimated duration of illness : | ||||
| 근무가능 유무 Fit for normal work now | [ ] [ ] | |||||
| 근무 가능한 일 Fit for normal work from | (날짜지정) (indicate date) | |||||
| 근무 조정 필요 유무 Fit for restricted work | [ ] [ ] | 구체적으로 Specify : | ||||
| 근무 불가 유무 Unfit for work | [ ] [ ] | 필요한 일수? For how many days? | ||||
| 요양 필요 유무 Bed rest necessary | [ ] [ ] | 필요한 일수? For how many days? | ||||
| 추가 사항 Recommended to be 송환 필요 유무 repatriated 인원 치료 필요 hospitalized | 항공기 송환 YES NO Air transport recommended? | 동반 필요 유무 YES NO Should be accompanied? | ||||
| 의사 성명 (대문자 기록 또는 스템프 명시), 담당, 주소, 전화번호 Name of doctor (in capital letters, written or stamped), position held, address, telephone number | ||||||
| 장소 및 일자 Place and date : | 의료진 서명 Signature of doctor | |||||
| 선장 서명 Signature of ship's master | ||||||
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