국가유산수리 등에 관한 법률 시행규칙
별표·별지58건 · 보관 55건 · 미완 3건
서식 제6호의8삭제 <2025. 3. 20.>삭제
서식 제6호의9삭제 <2025. 3. 20.>삭제
서식 제6호의10삭제 <2025. 3. 20.>삭제
| ■ 국가유산수리 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제15호의3서식] <개정 2024. 5. 24.> | |||||||||||||||||||
| ( )년도 국가유산수리 실적증명서 | |||||||||||||||||||
| 일련번호: | |||||||||||||||||||
| 1.국가유산수리업자 | 상호 | 업종(등록번호) | (제 호) | ||||||||||||||||
| 대표자 | 전화번호 | ||||||||||||||||||
| 소재지 | |||||||||||||||||||
| 2.국가유산수리 내역 | |||||||||||||||||||
| 국가유산수리 발주 구분 | [ ] 국가, 지방자치단체, 공기업, 준정부기관, 지방공사, 지방공단이 발주한 경우 [ ] 국가 또는 지방자치단체가 경비의 전부 또는 일부를 지원하여 발주하는 경우 [ ] 상기외의 법인 또는 개인으로부터 도급받은 경우(하도급받은 경우 포함) [ ] 자기 국가유산수리인 경우 | ||||||||||||||||||
| 국가유산수리명 | 현장소재지 | ||||||||||||||||||
| 사업개요 | |||||||||||||||||||
| 세부공종내용 | ※「국가유산수리 등에 관한 법률 시행규칙」 별지 제15호의2서식의 세부공종분류에 따른 중분류와 보수유형 등을 기재 | 세부공종 부호코드 | ※「국가유산수리 등에 관한 법률 시행규칙」 별지 제15호의2서식 참조 | ||||||||||||||||
| 발 주 자 | 원도급자 | 등록번호 | |||||||||||||||||
| 계 약 일 | 착 수 일 | 완료(예정)일 | |||||||||||||||||
| 계약방법 | [ ] 일반경쟁입찰 [ ] 지명경쟁 [ ] 제한경쟁 [ ] 수의계약 [ ] 기타 | ||||||||||||||||||
| 도급종류 | [ ] 원도급 [ ] 하도급 | ||||||||||||||||||
| 3.실적금액(부가가치세 포함) | (단위: 천원) | ||||||||||||||||||
| 총 도급계약액 | 지난 연도까지의 기성액 누계 | 지난 연도 이월액 | |||||||||||||||||
| 해당 연도 기성액 | 하도급금액 (원도급자가 기재) | 미기성액 | |||||||||||||||||
| 관급 자재액 | 다른 종류 포함 기성액 | 해당 연도 추가 또는 변경 계약액 | |||||||||||||||||
| 4.그 밖의 사항(규모, 공동도급내역 등) | |||||||||||||||||||
| 「국가유산수리 등에 관한 법률」 제14조의2제2항 및 같은 법 시행규칙 제10조의2제3항제1호에 따라 위와 같이 국가유산수리 실적이 있음을 증명하여 주시기 바랍니다. | |||||||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||
| 위 사실을 증명함. | |||||||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||||||
| 발 주 자 (수급인) | 사업자등록번호: | ||||||||||||||||||
| 상 호: | |||||||||||||||||||
| 대 표 자: | (인) | ||||||||||||||||||
| 소 재 지: | |||||||||||||||||||
| 담 당 자: | 전화번호: | ||||||||||||||||||
| 210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | |||||||||||||||||||
| 비고(이 난은 서식에 포함하지 아니한다) - [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | |||||||||||||||||||
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