형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률 시행규칙
별표·별지59건 · 보관 59건
| ■ 형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률 시행규칙 [별지 제25호서식] <개정 2017. 8. 22.> | ||||||||||||||||||||
| 가석방 취소심사신청서 | ||||||||||||||||||||
| ○ ○ 교 도 소 수신자 가석방심사위원회 위원장 (경유) 제 목 가석방 취소심사 신청 | ||||||||||||||||||||
| 아래 사람에 대하여 「형법」 제75조, 「가석방자관리규정」 제19조 및 「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률 시행규칙」 제260조에 따라 가석방 취소심사를 신청합니다. | ||||||||||||||||||||
| 성 명 | 생 년 월 일 | |||||||||||||||||||
| 주 거 | ||||||||||||||||||||
| 죄 명 | 형명ㆍ형기 | |||||||||||||||||||
| 형기기산일 | 형기종료일 | |||||||||||||||||||
| 가석방 번호 | 가석방일 | |||||||||||||||||||
| 가석방기간 | 부터 까지 | 관할 경찰서 | ||||||||||||||||||
붙임: 가석방 취소심사 및 조사표 부. 끝.
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| 기안자 (직위/직급) 서명 | 검토자 (직위/직급)서명 | 결재권자 (직위/직급)서명 | ||||||||||||||||||
| 협조자 | ||||||||||||||||||||
| 시행 | 처리과명-연도별일련번호(시행일) | 접수 | 처리과명-연도별일련번호(접수일) | |||||||||||||||||
| 우 | 도로명주소 | / | 홈페이지 주소 | |||||||||||||||||
| 전화번호( ) | 팩스번호( ) | / | 공무원의 전자우편주소 | / | 공개구분 | |||||||||||||||
| 210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡) | ||||||||||||||||||||
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