형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률 시행규칙
별표·별지59건 · 보관 59건
| [별지 제21호서식] <개정 2022. 2. 7.> | |||||
| 가석방 적격심사신청서 ○○ 교 도 소 | |||||
| 성 명 | 생년월일 (연령) | (만 세) | 직 업 | ||
| 주 거 | |||||
| 죄 명 | 범죄횟수 | ||||
| 형명ㆍ형기 | 미결통산일 | ||||
| 형기기산일 | 형기종료일 | ||||
| 집행기간 | ( %) | 경비처우급 | |||
| 재범예측 지표등급 | |||||
| 남은 형기 기간 | ( %) | 가석방 기준일 | |||
| 붙임 : 1. 가석방 적격심사 및 신상조사표 부 2. 형집행지휘서 사본 부 3. 판결문 사본 부 4. 범죄경력조회서 사본 부 5. 그 밖의 참고자료 부 | |||||
| 210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품)) | |||||
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