형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률 시행규칙
별표·별지59건 · 보관 59건
| [별지 제26호서식]<개정 2022. 2. 7.> | ||||||||||||||||
| 가석방 취소심사 및 조사표 | ||||||||||||||||
| ○○교도소 | ||||||||||||||||
| 가석방심사위원회 | ||||||||||||||||
| 결정 | 서기 | 간사 | 위원장 | |||||||||||||
| 성 명 | 생년월일 (연령) | (만 세) | 직업 | |||||||||||||
| 주 거 | ||||||||||||||||
| 죄 명 | 형명·형기 | 범죄횟수 | ||||||||||||||
| 형기기산일 | 형기종료일 | 집행기간 | 남은 형기 기간 | |||||||||||||
| 가석방일 | 가석방기관 | 관할 경찰서 | 주거지 교정기관 | |||||||||||||
| 보 호 자 | 성명(관계) | 생년월일 | ||||||||||||||
| 주소 | ||||||||||||||||
| 생활상태 | ||||||||||||||||
| 취소사유 및 규정 위반 경위 | ||||||||||||||||
| 규정 위반이 사회에 미치는 영향 | ||||||||||||||||
| 가석방기간 중 품행과 생활 태도 | ||||||||||||||||
| 기타 참고사항 | ||||||||||||||||
| 적용법조 | ||||||||||||||||
| 의 견 | 이 유 | |||||||||||||||
| 210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품)) | ||||||||||||||||
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