형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률 시행규칙
별표·별지59건 · 보관 59건
| ■ 형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률 시행규칙[별지 제22호 서식] <개정 2022. 2. 7.> | (앞쪽) | |||||
| 가석방 적격심사 및 신상조사표 | ||||||
| NO ○○교도소 | ||||||
| 1. 인적사항 | ||||||
| 성명 | 생년월일 (연령) | (만00세) | 심사유형 | |||
| 2. 수용정보 | ||||||
| 죄 명 | 형명 형기 | 범죄횟수 | ||||
| 미결통산일 | ||||||
| 집행기간 | 남은 형기 기간 | 가석방 기준일 | ||||
| 형 기 기산일 | 형 기 종료일 | |||||
| 경비처우급 | 중경비처우급(S4)□ 일반경비처우급(S3)□ 완화경비처우급(S2)□ 개방처우급(S1)□ 평가연월일 : | |||||
| 재범위험성 | 매우높음(R5)□ 높음(R4)□ 보통수준(R3)□ 낮음(R2)□ 매우낮음(R1)□ 평가연월일 : | |||||
| 3. 수용생활 | ||||||
| 작업 및 직업훈련 | ||||||
| 교육 및 교화프로그램 | ||||||
| 자격 및 표창 | ||||||
| 규율위반 | ||||||
| 건강 및 심리상태 | ||||||
| 완화요건 | ||||||
| 교도관 의견 | ||||||
| 4. 개인신상 | ||||||
| 성장과정 및 가정환경 | ||||||
| 경력사항 | ||||||
| 210㎜×297㎜(백상지80g/㎡) | ||||||
| 5. 범죄관련사항 | ||||||||||
| 범죄개요 | ○ 일 시 : ○ 장 소 : ○ 범죄내용 : ○ 피해내용 : ※ 기 타 : | |||||||||
| 피해회복 및 피해자감정 | ||||||||||
| 공범관계 | ||||||||||
| 범죄경력 | ||||||||||
| 6. 보호사항 | ||||||||||
| 보호관계 | 관계 | 성 명 | 연령 | 직업 | 접견횟수 | 전화횟수 | 비고 | |||
| 보호자 | ||||||||||
| 석방 후 생활계획 | ||||||||||
| 보호관찰의견 | ||||||||||
| 가석방 적격심사 검토의견 | 이유 | |||||||||
| 210㎜×297㎜(백상지80g/㎡) | ||||||||||
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