치료감호 등에 관한 법률 시행규칙
별표·별지54건 · 보관 54건
| ■ 치료감호 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제33호서식] <신설 2016. 12. 2.> | ||
| 자료제출 동의서 | ||
| 「치료감호 등에 관한 법률 시행령」 제32조제5항에 따라 아래 지정된 자료 등을 관리하고 있는 기관 또는 단체에서 본인의 치료비용 부담 능력을 확인하는데 필요한 서류를 아래와 같이 제출하는 것에 동의합니다. | ||
| 자료를 제출받을 기관 | ||
| 자료를 제출할 기관 또는 단체 | ||
| 제출할 자료의 범위 | ||
| 동의서 유효기간 | 년 월 일부터 년 월 일까지 | |
| 년 월 일 | ||
| 동의인 주소 | ||
| 주민등록번호 | ||
| 성 명 | (서명 또는 인) | |
| 210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)] | ||
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