첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 규칙
별표·별지40건 · 보관 40건
| ■ 첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 규칙 [별지 제33호서식] | |||||||||||||||||||||||||||||
| 첨단바이오의약품 맞춤형 심사 신청서 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 30일 | ||||||||||||||||||||||||||
| 신청인 (대표자) | 성명(법인은 법인 명칭 및 대표자 성명) | ||||||||||||||||||||||||||||
| 생년월일(법인은 법인등록번호 및 대표자 생년월일) | |||||||||||||||||||||||||||||
| 주소 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 제품 명칭 | 제품 유형 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 효능ㆍ효과 | 구성성분 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 「첨단재생의료 및 첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 법률」 제37조 및 「첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 규칙」 제37조제1항에 따라 위와 같이 첨단바이오의약품 맞춤형 심사를 신청합니다. | |||||||||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 신청인(대표자) 성명 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||||||||||||
| 담당자 성명 및 전화번호 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 식품의약품안전처장 귀하 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 1. 신속처리 대상 지정서 사본 2. 첨단바이오의약품의 개발 계획에 관한 자료 | 수수료 | |||||||||||||||||||||||||||
| 「첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 규칙」 별표 4에 따른 금액 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 처리절차 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 신청서 작성 | | 접수 | | 검토 | | 기안 결재 | | 통지 | |||||||||||||||||||||
| 신청인 | 식품의약품안전처 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 210㎜ × 297㎜[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡] | |||||||||||||||||||||||||||||
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