첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 규칙
별표·별지40건 · 보관 40건
| ■ 첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 규칙 [별지 제16호서식] | |||||||||||||||||||||||
| 제조(수입)관리자 승인 신청서 | |||||||||||||||||||||||
| ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다. | |||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 7일 | ||||||||||||||||||||
| 신청인 | 성 명 | 주민등록번호 | |||||||||||||||||||||
| 자격구분 [ ] 의사 [ ] 전문기술자 | 면허번호(의사만 적습니다) | ||||||||||||||||||||||
| 주소 | 전화번호 | ||||||||||||||||||||||
| 「첨단재생의료 및 첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 법률」 제24조제1항 단서ㆍ제27조제5항 및 「첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 규칙」 제17조제3항ㆍ제25조제2항에 따라 위와 같이 세포치료제 또는 유전자치료제의 제조(수입)관리자 승인을 신청합니다. | |||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||||||||||
| 신청인(담당자) | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||||||
| 지방식품의약품안전청장 귀하 | |||||||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 제조(수입)관리자의 자격을 증명할 수 있는 서류 | 수수료 | |||||||||||||||||||||
| 「첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 규칙」 별표 4에 따른 금액 | |||||||||||||||||||||||
| 처리절차 | |||||||||||||||||||||||
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| 신청인 | 지방식품의약품안전청 | ||||||||||||||||||||||
| 210㎜ × 297㎜[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡] | |||||||||||||||||||||||
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