식품위생법 시행규칙
별표·별지135건 · 보관 92건 · 미완 43건
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서식 제40호삭제 <2012.6.29>삭제
서식 제46호삭제 <2012.6.29>삭제
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| [별지 제66호서식] | |||||||||
| 식중독 발생 보고 | |||||||||
| 보고기관명 | 보고일자 | 보고자 | 기관전화번호 | ||||||
| ① 최초 발생일 | ② 최초 신고일 | ||||||||
| ③ 발생장소명 | ④ 소재지 | ||||||||
| ⑤ 발생시설구분 | □ 음식점 □ 가정집 □ 직영급식소 □ 위탁급식소 □ 기타 | ⑥ 위탁급식소명 | |||||||
| ⑦ 환자 수 | ⑧ 사망자 수 | ||||||||
| ⑨ 총 섭취인원 (폭로자 수) | ⑩ 추청 원인식품 | ||||||||
| ⑪ 발생상황 및 경위 | |||||||||
| ⑫ 조치사항 | |||||||||
| ⑬ 향후조치계획 | |||||||||
| 「식품위생법」 제86조제2항 및 같은 법 시행규칙 제93조제2항에 따라 보고합니다. | |||||||||
| 210mm×297mm[일반용지60g/㎡(재활용품)] | |||||||||
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