국가배상법 시행규칙
별표·별지45건 · 보관 44건 · 미완 1건
서식 제6호삭제(88.11.29)삭제
| ■ 국가배상법 시행규칙 [별지 제12호서식] <개정 2017. 3. 30.> | ||||||
| 진술서 | ||||||
| 진술자 | 주소: | |||||
| 성명: | 생년월일 : | |||||
| 직업: | 피해자와의 관계 : | |||||
| 가해자와의 관계: | 신청인과의 관계: | |||||
| 2. | ||||||
| 3. | ||||||
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| 6. | ||||||
| 7. | ||||||
| 8. | ||||||
| 9. | ||||||
| 10. | ||||||
| 위 진술은 임의로 한 것이며 사실과 틀림없습니다. | ||||||
| 년 월 일 진술자 (서명 또는 인) 위 진술서 작성자 소 속 직 위 성 명 (서명 또는 인) | ||||||
| 210mm×297mm(백상지 80g/㎡) | ||||||
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