국가배상법 시행규칙
별표·별지45건 · 보관 44건 · 미완 1건
서식 제6호삭제(88.11.29)삭제
| ■ 국가배상법 시행규칙 [별지 제20호서식] <개정 2017. 3. 30.> | (앞면) | ||||||||||
| 배상결정서 | |||||||||||
| 사건번호 | 배심 년 제 호 | ||||||||||
| 신청인 | 성명 : | 생년월일 : | |||||||||
| 주소: | |||||||||||
| 직업: | 피해자와의 관계 : | ||||||||||
| 위 신청인 대리인 : ※ 신청인이 2인 이상일 때에는 별지 제8호의2서식(신청인표시표)에 기재한다. | |||||||||||
| 주문 | |||||||||||
| 사고상황 | 피해자 성명 : | 피해자 생년월일 : | |||||||||
| 피해자 주소 : | |||||||||||
| 피해자 직업 : | |||||||||||
| 사고발생일시 : | |||||||||||
| 사고발생장소 : | |||||||||||
| 가해자 소속 : 직위 성명 성별 | |||||||||||
| 사고내용 : | |||||||||||
| 배상책임유무 | 국가 | 지방자치단체 | 과실상계 | [ ] %로 한다. [ ]하지 아니한다. | 손익상계 | [ ] %로 한다. [ ]하지 아니한다. | |||||
| [ ]책임있다. [ ]책임없다. | [ ]책임있다. [ ]책임없다. | ||||||||||
| 결정이유 | |||||||||||
| 사고와 관련되어 받은 금액 | 내역 | 지급관서 | 액수 | 일자 | 배상과의 관계 | ||||||
| 1. 2. 3. | |||||||||||
| 210mm×297mm(백상지 80g/㎡) | |||||||||||
| (뒷 면) | |||||
| 사전지급금액 | 요양비 . . . 원 지급 | ||||
| 장례비 . . . 원 지급 | |||||
| 수리비 . . . 원 지급 | |||||
| 배 상 액 인 용 내 역 | 배상내역 | 신청액 | 인용액 | 지급액 | |
| (인용액-사전지급금액) | |||||
| 1. 요양비 | |||||
| 2. 휴업배상 | |||||
| 3. 장해배상 | |||||
| 4. 유족배상 | |||||
| 5. 장례비 | |||||
| 6. 재산손해 | |||||
| 7. 위자료 | |||||
| 계 | |||||
| 상속비 지급액 | 신청인 성명 | 비율 | 지급액 | ||
| 년 월 일 본부(특별)배상심의회 위원장 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) | |||||
| 주 : 이 서식은 본부 및 특별배상심의회에서 사용하는 배상결정문 서식임 | |||||
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