국가배상법 시행규칙
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서식 제6호삭제(88.11.29)삭제
| ■ 국가배상법 시행규칙 [별지 제17호서식] <개정 2017. 3. 30.> | |||||
| 문서번호 : | |||||
| [ ]요양비 [ ]장례비 [ ]수리비 | 사전지급결정통지서 | ||||
| 사건번호 | 배심 년 제 호 | ||||
| 성 명 | |||||
| 주 소 | |||||
| 귀하의 ([ ]요양비 [ ]장례비 [ ]수리비) 사전지급신청에 대하여 별첨 사전지급결정서 정본과 같이 결정되었음을 통지하니, 다음 각 호의 서류를 갖추어 배상금지급 해당 행정청인 에 사전지급을 청구(우송 또는 직접 제출)하시기 바랍니다. 1. 신청인이 직접 청구하는 경우 가. (요양비ㆍ장례비ㆍ수리비) 사전지급청구서 2부 나. 사전지급결정서 정본 1부 다. 신청인이 미성년자 등 행위무능력자인 경우 : 법정대리인의 신분증 사본 및 동의서, 가족관계증명서 등 법정대리관계를 소명하는 자료 각 2부 2. 대리인이 청구하는 경우 가. 제1호 가목 및 나목에 따른 서류 나. 신청인 및 대리인의 신분증 사본 각 2부 다. 대리권을 증명하는 위임장 등 대리관계를 소명하는 자료 2부 라. 신청인 명의의 예금통장 사본 2부 첨부 : 1. 사전지급결정서 정본 1부 2. (요양비ㆍ장례비ㆍ수리비) 사전지급청구서 용지 2부. 끝. | |||||
| 년 월 일 | |||||
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| 210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡) | |||||
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