국가배상법 시행규칙
별표·별지45건 · 보관 44건 · 미완 1건
서식 제6호삭제(88.11.29)삭제
| ■ 국가배상법 시행규칙 [별지 제15호서식] <개정 2017. 3. 30.> | |||||||||||||||
| [ ]요양비 [ ]장례비 [ ]수리비 | 사전지급신청서 | ||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일자 | 처리기간 | |||||||||||||
| 신청인 | 성 명 : | 직 업 : | |||||||||||||
| 생년월일 : | 피해자와의 관계 : | ||||||||||||||
| 주 소: | |||||||||||||||
| 전화번호 : | |||||||||||||||
| ※ 신청인이 2인 이상일 때에는 별지 제8호의2서식(신청인표시표)에 기재합니다. | |||||||||||||||
| 피해자 | 성 명: | ||||||||||||||
| 생년월일 : | |||||||||||||||
| 주 소 : | |||||||||||||||
| 직 업 : | |||||||||||||||
| 가해자 | 성 명 : | ||||||||||||||
| 소 속 : | |||||||||||||||
| 직 위 : | |||||||||||||||
| 신청금액 | 요양비 | 원 | |||||||||||||
| 장례비 | 원 | ||||||||||||||
| 수리비 | 원 | ||||||||||||||
| 합 계 | 원 | ||||||||||||||
| 신청이유 | |||||||||||||||
| 사고개요 | |||||||||||||||
| 년 월 일 신청인 성명 (서명 또는 인) | |||||||||||||||
| ○○지구배상심의회 위원장 귀하 | |||||||||||||||
| 처리절차 | |||||||||||||||
| 신청서 작성 | | 접 수 | | 조 사 | | 결 정 | | 통 보 | |||||||
| 신청인 | 지구배상심의회 | 지구배상심의회 | 지구배상심의회 | ||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | |||||||||||||||
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