국가배상법 시행규칙
별표·별지45건 · 보관 44건 · 미완 1건
서식 제6호삭제(88.11.29)삭제
| ■ 국가배상법 시행규칙 [별지 제18호서식] <개정 2017. 3. 30.> | |||||||||
| [ ]요양비 [ ]장례비 [ ]수리비 | 사전지급청구서 | ||||||||
| (앞 면) | |||||||||
| 접수번호 | 접수일자 | 처리기간 | |||||||
| 「국가배상법」 제13조제2항에 따라 ○○지구배상심의회에서 사전지급하기로 결정한 아래 사건에 대하여 그 금액의 지급을 청구합니다. | |||||||||
| 사건번호 | 배심 년 제 호 | ||||||||
| 요양비 | 원 | 계 원 | |||||||
| 장례비 | 원 | ||||||||
| 수리비 | 원 | ||||||||
| 지급방법 | 계좌입금 | 은행명 | |||||||
| 계좌번호 | |||||||||
| 예금주 | |||||||||
| 직접지급 | 지출관으로부터 직접 수령 | ||||||||
| 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 전화번호: (배상금 지급기관의 장) 귀하 | |||||||||
| 첨부서류 | 1. 신청인이 직접 청구하는 경우 가. (요양비ㆍ장례비ㆍ수리비) 사전지급청구서 2부 나. 사전지급결정서 정본 1부 다. 신청인이 미성년자 등 행위무능력자인 경우 : 법정대리인의 신분증 사본 및 동의서, 가족관계증명서 등 법정대리관계를 소명하는 자료 각 2부 2. 대리인이 청구하는 경우 가. 제1호 가목 및 나목에 따른 서류 나. 신청인 및 대리인의 신분증 사본 각 2부 다. 대리권을 증명하는 위임장 등 대리관계를 소명하는 자료 2부 라. 신청인 명의의 예금통장 사본 2부 | 수수료 없음 | |||||||
| 작성방법 및 유의사항 | |||||||||
| 1. 지급방법란은 희망하는 항목을 ○으로 표시하고 그에 해당하는 빈칸을 정확히 기입하여 주시기 바랍니다. 2. 신청인이 2명 이상일 때 또는 신청인이 1명 이상으로서 대리인에게 지급청구를 위임할 때에는 뒷면에 적습니다. | |||||||||
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | |||||||||
| (뒷 면) | ||||
| 사전지급청구위임장 | ||||
| 순위 | 신청인표시 | |||
| 1 | 성 명 | (서명 또는 인) | 직 업 | |
| 생년월일 | 전화번호 | |||
| 주 소 | 피해자와의 관계 | |||
| 2 | 성 명 | (서명 또는 인) | 직 업 | |
| 생년월일 | 전화번호 | |||
| 주 소 | 피해자와의 관계 | |||
| 3 | 성 명 | (서명 또는 인) | 직 업 | |
| 생년월일 | 전화번호 | |||
| 주 소 | 피해자와의 관계 | |||
| 4 | 성 명 | (서명 또는 인) | 직 업 | |
| 생년월일 | 전화번호 | |||
| 주 소 | 피해자와의 관계 | |||
| 5 | 성 명 | (서명 또는 인) | 직 업 | |
| 생년월일 | 전화번호 | |||
| 주 소 | 피해자와의 관계 | |||
| 6 | 성 명 | (서명 또는 인) | 직 업 | |
| 생년월일 | 전화번호 | |||
| 주 소 | 피해자와의 관계 | |||
| 비고 1. 위 신청인 은 미성년자이므로 법정대리인 (서명 또는 인) 2. 위 신청인 은 신청인 에게 사전지급결정액을 지급청구하도록 위임하고 위와 같이 서명 또는 날인합니다. 3. 위 신청인은 대리인 변호사 에게 사전지급결정액을 지급청구하도록 위임하고 위와 같이 서명 또는 날인합니다. | ||||
rhwp 0.8.2 (2dced7bfe10c6597cead634264c7c1781c01f1e7)로 변환 · 2026-10-11T02:43:47Z — 표 밖의 문단·이미지·수식은 옮겨지지 않습니다. 원본이 필요하면 위의 내려받기를 쓰세요 또는 PDF 원본 ↗