국가배상법 시행규칙
별표·별지45건 · 보관 44건 · 미완 1건
서식 제6호삭제(88.11.29)삭제
| ■ 국가배상법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2017. 3. 30.> | ||||||||||
| 관할지정청구서 | ||||||||||
| 아래 사건에 대하여 관할지정을 청구하니 관할배상심의회를 지정하여 주시기 바랍니다. | ||||||||||
| 사건번호 | 사건접수일자 | 관계부처 | ||||||||
| 신청인 | 주소: | |||||||||
| 성명: | 생년월일 : | |||||||||
| 직업: | 피해자와의 관계 : | |||||||||
| 피해자 | 주소: | |||||||||
| 성명: | 생년월일 : | |||||||||
| 직업: | ||||||||||
| 가해자 | 소속: | |||||||||
| 직위: | ||||||||||
| 성명: | ||||||||||
| 사고내용 | ||||||||||
| 청구사유 | ||||||||||
| 비고 | ||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||
| (배상심의회에서 청구시) | ○○배상심의회 위원장 | 청인 | ||||||||
| (신청인이 청구시) | 신청인 | (서명 또는 인) | ||||||||
| 법무부장관 국방부장관 | 귀하 | |||||||||
| 210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡) | ||||||||||
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