국가배상법 시행규칙
별표·별지45건 · 보관 44건 · 미완 1건
서식 제6호삭제(88.11.29)삭제
| ■ 국가배상법 시행규칙 [별지 제15호의4서식] <개정 2017. 3. 30.> | (앞면) | |||||||
| 사전지급결정서 | ||||||||
| 사건번호 | 배심 년 제 호 | |||||||
| 신청인 | 성명 : | 생년월일 : | ||||||
| 주소: | ||||||||
| 직업: | 피해자와의 관계 : | |||||||
| 위 신청인 대리인 : ※ 신청인이 2인 이상일 때에는 별지 제8호의2서식(신청인표시표)에 기재한다. | ||||||||
| 주문 | ||||||||
| 사고상황 | 피해자 성명 : | 피해자 생년월일 : | ||||||
| 피해자 주소 : | ||||||||
| 피해자 직업 : | ||||||||
| 사고발생일시 : | ||||||||
| 사고발생장소 : | ||||||||
| 가해자 소속 : 직위 성명 성별 | ||||||||
| 사고내용 : | ||||||||
| 결정이유 | ||||||||
| 사고와 관련되어 받은 금액 | 내역 | 지급관서 | 액수 | 일자 | 배상과의 관계 | |||
| 1. 2. 3. | ||||||||
| 210mm×297mm(백상지 80g/㎡) | ||||||||
| (뒷 면) | |||||||
| 사전지급 인용내역 | 배상내역 | 신청액 | 인용액 | 비고 | |||
| 1. 요양비 | |||||||
| 2. 장례비 | |||||||
| 3. 수리비 | |||||||
| 계 | |||||||
| 상속비 지급액 | 신청인 성명 | 비율 | 지급액 | ||||
| 년 월 일 | |||||||
| |||||||
| 주 : 이 서식은 지구배상심의회 위원장이 사전지급여부를 결정하는 경우에 사용한다. | |||||||
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