혈액관리법 시행규칙
별표·별지37건 · 보관 32건 · 미완 5건
별표 제3호삭제 <2009.1.30>삭제
서식 제2호삭제 <2005.1.29>삭제
서식 제3호삭제 <2005.1.29>삭제
서식 제5호삭제 <2009.1.30>삭제
서식 제6호삭제 <2005.1.29>삭제
| ■ 혈액관리법 시행규칙 [별지 제8호서식] <개정 2020. 9. 11.> | ||||||||||||||||||||||||||||
| 특정수혈부작용 발생 신고서 | ||||||||||||||||||||||||||||
| ※ 칸 부족 또는 추가 기재 필요 시 별지 사용 가능 | (앞쪽) | |||||||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일자 | 처리기간 | ||||||||||||||||||||||||||
| 신고 의료기관 | 명칭 | |||||||||||||||||||||||||||
| 주소 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 작성자 성명 및 소속 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 연락처 | (전화번호 ) (팩스 ) | |||||||||||||||||||||||||||
| 수혈자 정보 | 성명 | 혈액형(ABO/Rh) | ||||||||||||||||||||||||||
| 주민등록번호 | 전화번호 | (자택 ) (휴대전화 ) | ||||||||||||||||||||||||||
| 주소 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 내원당시 질환명 | 수혈의료기관명 | |||||||||||||||||||||||||||
| 수혈 전 검사결과 [간기능검사(ALT)값, 음성, 양성 또는 미실시 기재] | 검사항목 | 간기능검사(ALT) | B형간염표면항원(HBsAg) 검사 | anti-HBc | HBV-DNA | C형간염바이러스(HCV) 항체 검사 | HCV-RNA | 사람면역결핍바이러스(HIV) 항체 검사 | 매독 (VDRL) | |||||||||||||||||||
| 검사연월일 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 검사결과 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 수혈 혈액제제 총( )개 | 혈액번호 | |||||||||||||||||||||||||||
| 혈액제제명 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 수혈연월일 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 특정수혈 부작용 | 부작용명 | 진단일자 | ||||||||||||||||||||||||||
| 비고 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 수혈부작용 진단검사결과 (항체,항원 및 유전자검사 등 해당 질환 진단검사 실시항목) | 검사항목 | 검사결과 (음성 또는 양성) | 검사일자 (검사연월일) | 진단(검사) 의료기관명 | ||||||||||||||||||||||||
| 「혈액관리법」 제10조제1항 및 같은 법 시행규칙 제13조제1항에 따라 위와 같이 특정수혈부작용 발생사실을 신고합니다. 년 월 일 신고인: 의료기관의 장 (서명 또는 인) 특별시장·광역시장·도지사 귀하 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 수혈 전 검사기록지 사본, 특정수혈부작용 진단검사기록지 사본, 치료력 의무기록 사본, 수혈 혈액번호 의무기록 사본 | 수수료 없음 | ||||||||||||||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | ||||||||||||||||||||||||||||
| (뒤쪽) | |||||||||||||||||
| 유의사항 | |||||||||||||||||
| 이 신고서는 아래와 같이 보건소장을 경유하여 특별시장·광역시장·도지사에게 접수되므로, 신고인은 해당 의료기관 소재지의 보건소장에게 신고서를 제출하시기 바랍니다. | |||||||||||||||||
| 처리절차 | |||||||||||||||||
| 신고인 | 경유기관 | 접수기관 | 처리기관 | ||||||||||||||
| 의료기관의 장 | 시·군·구 보건소장 | 특별시장·광역시장·도지사 | 보건복지부 | ||||||||||||||
| 신고서 작성 | ▶ | 신고서 접수 및 보고 | ▶ | 신고내용 수신 | |||||||||||||
| ▼ | |||||||||||||||||
| 수혈부작용 조사 | |||||||||||||||||
| ▼ | |||||||||||||||||
| 판정결과 수신 | ◀ | 판정결과 접수 및 통보 | ◀ | 수혈부작용 판정 | |||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | |||||||||||||||||
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