혈액관리법 시행규칙
별표·별지37건 · 보관 32건 · 미완 5건
별표 제3호삭제 <2009.1.30>삭제
서식 제2호삭제 <2005.1.29>삭제
서식 제3호삭제 <2005.1.29>삭제
서식 제5호삭제 <2009.1.30>삭제
서식 제6호삭제 <2005.1.29>삭제
| ■ 혈액관리법 시행규칙 [별지 제4호의4서식] <개정 2026. 7. 1.> | |||||||||||||||
| 헌혈자 혈액정보 통보서 | |||||||||||||||
| 혈액원 | 명칭 | ||||||||||||||
| 주소 | |||||||||||||||
| 연락처 | (전화번호 ) (팩스번호 ) | ||||||||||||||
| 헌혈자 정보 | |||||||||||||||
| 성명 | 주민등록번호 | ||||||||||||||
| 주소 | 혈액형 | ||||||||||||||
| 연락처 | (휴대전화번호 ) (자택전화번호 ) | ||||||||||||||
| 헌혈종류 | 헌혈일시 | 헌혈증서번호 | |||||||||||||
| 헌혈혈액 검사 결과 | |||||||||||||||
| 사람면역결핍바이러스(HIV) 항체검사 | 사람면역결핍바이러스(HIV) 핵산증폭검사 | ||||||||||||||
| C형간염바이러스(HCV) 항체검사 | C형간염바이러스(HCV) 핵산증폭검사 | ||||||||||||||
| B형간염표면항원(HBsAg) 검사 | B형간염바이러스(HBV) 핵산증폭검사 | ||||||||||||||
| 사람T세포림프친화바이러스(HTLV) I형/II형 항체 검사(혈장성분은 제외) | 매독 검사 | ||||||||||||||
| 그 밖의 검사 | |||||||||||||||
| 혈액제제 제조ㆍ공급ㆍ폐기 현황 | |||||||||||||||
| 혈액제제명 | 제조일자 | 공급일자 | 공급처 | 폐기일자 | 폐기사유 | ||||||||||
| ※ 자체소비를 위한 공급현황 포함 | |||||||||||||||
| 「혈액관리법」 제8조제2항ㆍ제6항 및 같은 법 시행규칙 제11조의4에 따라 헌혈자의 혈액정보 등을 위와 같이 통보합니다. 년 월 일 혈 액 원 장 (서명 또는 인) 대한적십자사 회장 귀하 | |||||||||||||||
| 210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | |||||||||||||||
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