혈액관리법 시행규칙
별표·별지37건 · 보관 32건 · 미완 5건
별표 제3호삭제 <2009.1.30>삭제
서식 제2호삭제 <2005.1.29>삭제
서식 제3호삭제 <2005.1.29>삭제
서식 제5호삭제 <2009.1.30>삭제
서식 제6호삭제 <2005.1.29>삭제
| [별지 제7호서식] <개정 2007.3.6> | ||||||||
| 혈액제제 운송 및 수령 확인서 | ||||||||
| 공급혈액원 | 명칭 | |||||||
| 주소 | ||||||||
| 혈액원장 성명 | ||||||||
| 전화번호 | 팩스번호 | |||||||
| 담당부서 | ||||||||
| 운송방법 | □혈액원 직접운송 □위탁운송(버스, 택배) □의료기관 직접수령 □기타( ) | |||||||
| 운송기관(업체) | 명칭 | |||||||
| 전화번호 | 팩스번호 | |||||||
| 수령의료기관 | 명칭 | |||||||
| 주소 | ||||||||
| 전화번호 | 팩스번호 | |||||||
| 혈액제제 공급내역 | ||||||||
| 일련 번호 | 혈액번호 | 혈액제제명 | 혈액용량 | 혈액형 | 공급가격(원) | 비고 | ||
| 「혈액관리법」 제9조 및 동법 시행규칙 제12조제3호에 따라 혈액제제의 운송·수령사실을 확인합니다. 출고일시 : 년 월 일 시 분 수령일시 : 년 월 일 시 분 혈액원 담당자 : (서명 또는 인) 운송자 : (서명 또는 인) 의료기관 수령자 : (서명 또는 인) | ||||||||
| 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)) | ||||||||
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