혈액관리법 시행규칙
별표·별지37건 · 보관 32건 · 미완 5건
별표 제3호삭제 <2009.1.30>삭제
서식 제2호삭제 <2005.1.29>삭제
서식 제3호삭제 <2005.1.29>삭제
서식 제5호삭제 <2009.1.30>삭제
서식 제6호삭제 <2005.1.29>삭제
| ■ 혈액관리법 시행규칙 [별지 제10호의2서식] <신설 2022. 9. 23.> | |||||||||
| 헌혈증서 재발급 신청서 | |||||||||
| ※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다. | |||||||||
| 접수번호 | 접수일시 | 처리기간 | 3일 | ||||||
| 신청인 | 성명 | 생년월일 | |||||||
| 연락처 | |||||||||
| ※ 헌혈증서 재발급 결과에 대한 문자메시지 수신에 동의합니다. [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 휴대전화번호: | |||||||||
| 재발급 사유 | [ ]분실 [ ]훼손 | ||||||||
| 「혈액관리법」 제14조제1항 후단 및 같은 법 시행규칙 제15조의2제1항에 따라 헌혈증서의 재발급을 신청합니다. | |||||||||
| 년 월 일 | |||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | ||||||||
| ○○○ 혈액원장 | 귀하 | ||||||||
| 유 의 사 항 | |||||||||
| 1. 2022년 9월 24일 이후 최초로 발급된 헌혈증서를 잃어버리기나 훼손되어 못쓰게 된 것이 확인된 경우 한 차례에 한정하여 재발급을 신청할 수 있습니다. 2. 재발급되어 유효하지 않게 된 헌혈증서를 사용한 경우 혈액제제의 수혈비용은 수혈자가 부담해야 합니다. | |||||||||
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡)] | |||||||||
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