혈액관리법 시행규칙
별표·별지37건 · 보관 32건 · 미완 5건
별표 제3호삭제 <2009.1.30>삭제
서식 제2호삭제 <2005.1.29>삭제
서식 제3호삭제 <2005.1.29>삭제
서식 제5호삭제 <2009.1.30>삭제
서식 제6호삭제 <2005.1.29>삭제
| ■ 혈액관리법 시행규칙 [별지 제1호의10서식] <개정 2019. 8. 16.> | |||||||||||||||||||||||||
| 채혈금지사유 조회 신청서 | |||||||||||||||||||||||||
| 신청인(헌혈자) | |||||||||||||||||||||||||
| 성 명 | 주민등록번호 | ||||||||||||||||||||||||
| 주 소 | (전화 ) | ||||||||||||||||||||||||
| 「혈액관리법 시행령」 제5조의5제1항에 따라 채혈금지사유 등의 조회를 신청합니다. | |||||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||||||||
| 대한적십자사 회장 귀하 | |||||||||||||||||||||||||
| 통보기관 : | |||||||||||||||||||||||||
| 문서번호 : | |||||||||||||||||||||||||
| 채혈금지사유 안내문 | |||||||||||||||||||||||||
| 1. 채혈금지 사유 | [ ] | 과거 헌혈경력 및 검사결과 부적격 | ( ) | ||||||||||||||||||||||
| [ ] | 문진 부적격 | ||||||||||||||||||||||||
| ( | [ ] | 감염병 경력 | [ ] | 약물 복용력 | [ ] | 기타 | ( ) | ) | |||||||||||||||||
| [ ] | 건강진단 부적격 | ( ) | |||||||||||||||||||||||
| 2. 채혈금지 기간 | [ ] | 영구 | [ ] | 일정기간 | ( 년 월 일까지) | ||||||||||||||||||||
| 「혈액관리법 시행령」 제5조의5제1항 및 같은 법 시행규칙 제7조의2제5항에 따라 위 헌혈자의 채혈금지사유 조회내용을 통지합니다. | |||||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||||||||||||
| 대한적십자사 회장 (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||||||
| 귀하 | |||||||||||||||||||||||||
| 처리절차 | |||||||||||||||||||||||||
| 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. | |||||||||||||||||||||||||
| 신청서 작성 | | 접수 | | 검토 | | 안내문 통보 | |||||||||||||||||||
| 신청인 | 대한적십자사 | 대한적십자사 | 대한적십자사 | ||||||||||||||||||||||
| 210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | |||||||||||||||||||||||||
rhwp 0.8.2 (2dced7bfe10c6597cead634264c7c1781c01f1e7)로 변환 · 2026-10-11T02:50:58Z — 표 밖의 문단·이미지·수식은 옮겨지지 않습니다. 원본이 필요하면 위의 내려받기를 쓰세요 또는 PDF 원본 ↗