혈액관리법 시행규칙
별표·별지37건 · 보관 32건 · 미완 5건
별표 제3호삭제 <2009.1.30>삭제
서식 제2호삭제 <2005.1.29>삭제
서식 제3호삭제 <2005.1.29>삭제
서식 제5호삭제 <2009.1.30>삭제
서식 제6호삭제 <2005.1.29>삭제
| ■ 혈액관리법 시행규칙 [별지 제1호의9서식] <개정 2019. 10. 23.> | |||||||
| 안전성 검사 결과 보고 및 채혈금지대상자 해제 요청서 | |||||||
| (앞 쪽) | |||||||
| 요청 혈액원 | 혈액원 명칭 | ||||||
| 주소 | |||||||
| 작성자 소속 및 이름 | |||||||
| 연락처 | (전화번호 ) (팩스번호 ) | ||||||
| 헌혈자 | 이름 | 전화번호 | |||||
| 주민등록번호 | |||||||
| 주소 | |||||||
| 안전성 검사 결과 | |||||||
| 검사항목 | 검사결과 | 검사일 | 해제가능 여부 (※대한적십자사가 기재합니다) | ||||
| B형간염 바이러스 (HBV) | B형간염표면항원 (HBsAg) 검사 | ||||||
| B형간염핵심항체 (Anti-HBc) 검사 | |||||||
| B형간염바이러스(HBV) 핵산증폭검사[중합효소연쇄반응(PCR) 포함] | |||||||
| C형간염 바이러스 (HCV) | C형간염바이러스(HCV) 항체 검사 | ||||||
| C형간염바이러스(HCV) 핵산증폭검사[중합효소연쇄반응(PCR) 포함] | |||||||
| 사람T세포 림프친화바이러스 (HTLV)검사 | 사람T세포림프친화 바이러스(HTLV) I형/II형 항체 검사 | ||||||
| 사람면역 결핍바이러스(HIV) | 사람면역결핍바이러스 (HIV) 항체 검사 | ||||||
| 사람면역결핍바이러스(HIV)핵산증폭검사 [중합효소연쇄반응 (PCR) 포함] | |||||||
| 「혈액관리법」 제7조의2제3항 및 같은 법 시행규칙 제7조의2제3항에 따라 위와 같이 안전성 검사 실시 결과를 보고하고, 채혈금지대상자 해제를 요청합니다. 년 월 일 혈 액 원 장 (서명 또는 인) 보건복지부장관 귀하 | |||||||
| 첨부서류 | 검사결과 사본 | 수수료 없음 | |||||
| 210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | |||||||
| (뒤 쪽) | ||||||||
| 처리절차 | ||||||||
| 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. | ||||||||
| 요청서 작성 | | 접수 | | 검토 | | 채혈금지대상자 관리대상 명단에서 제외 | | 전산정보 확인 |
| 의료기관 혈액원 | 보건복지부 (대한적십자사) | 보건복지부 (대한적십자사) | 대한적십자사 | 의료기관 혈액원 | ||||
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