혈액관리법 시행규칙
별표·별지37건 · 보관 32건 · 미완 5건
별표 제3호삭제 <2009.1.30>삭제
서식 제2호삭제 <2005.1.29>삭제
서식 제3호삭제 <2005.1.29>삭제
서식 제5호삭제 <2009.1.30>삭제
서식 제6호삭제 <2005.1.29>삭제
| ■ 혈액관리법 시행규칙 [별지 제11호서식] <개정 2019. 8. 16.> | |||||
| 수혈비용청구서 | |||||
| 의료기관 | 명칭 | ||||
| 주소 | 전화번호 | ||||
| 무상수혈인원 | 무상수혈량(ml) | 수혈비용 | 청구금액 | 헌혈증서매수 | |
| 혈액관리법시행규칙 제17조제2항에 따라 헌혈증서 소지자에 대한 수혈비용을 위와 같이 청구합니다. 첨부 : 1. 헌혈증서 매 2. 수혈자내역서 부 3. 진료비 영수증 부 년 월 일 의료기관명 : 청구인 : (서명 또는 인) 대한적십자사 회장 귀하 | |||||
| 210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | |||||
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