보안관찰법 시행규칙
별표·별지71건 · 보관 71건
| [별지 제41호서식] <개정 2006.7.27> 보안관찰처분면제결정신청서 | |||||||||||||||||
| 신청인 | 본적 | ||||||||||||||||
| 주거 | 전화 | ||||||||||||||||
| 성명 | ( ) | 성별 | |||||||||||||||
| 생년월일 | 주민등록번호 | ||||||||||||||||
| 직업및지위 | 직장소재지 | 전화 | |||||||||||||||
| 보안관찰해당범죄 | 범죄사실 요지 | ||||||||||||||||
| 판결 내용 | 판결법원 | 판결연월일 | 죄명 | 형명·형기 | |||||||||||||
| 보안관찰처분대상자 신고일 및 신고경찰서 | 년 월 일 경찰서 | ||||||||||||||||
| 보안관찰처분결정일 | 피보안관찰자신고일 | ||||||||||||||||
| 신청사유 | |||||||||||||||||
| 거소제공(변경) | 결정일 | 시설명 | 소재지 및 전화 | ||||||||||||||
| 위와 같이 보안관찰처분의 면제결정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인) 법무부장관 귀하 | |||||||||||||||||
| 첨부서류 | 신청인(대표자) 제출서류 | 담당공무원 확인사항 (부동의하는 경우 해당서류 제출) | |||||||||||||||
| 1. 서약서 1통 2. 재직증명서 1통 3. 신원보증서 1통 | 주민등록등(초)본 | ||||||||||||||||
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부구현을 위한 행정업무 등의 전자화촉진에 관한 법률」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인) | |||||||||||||||||
| 190㎜×268㎜(신문용지 54g/㎡) | |||||||||||||||||
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