보안관찰법 시행규칙
별표·별지71건 · 보관 71건
| [별지 제54호서식] 피보안관찰자신고서 (앞면) | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 성명 | ( ) | 성별 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 생년월일 | 주민등록번호 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 주거 | 전화 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 출생지 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 원적 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 본적 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 직업 및 직위 | 직장소재지 | 전화 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 재산 관계 | 월수입 | 동산 | 부동산 | 자택여부 | 가족의 재산상황 | |||||||||||||||||||||||||
| 자가·셋집·하숙·기타 | 동산 부동산 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 가족관계 | 관계 | 성명 | 연령 | 학력 | 직업 | 관계 | 성명 | 연령 | 학력 | 직업 | ||||||||||||||||||||
| 교우관계 | 성명 | 연령 | 학력 | 직업 | 주소 | 관계 | ||||||||||||||||||||||||
| 학력 | 경력 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 기간 | 학교명 | 적요 | 기간 | 근무처 | 직위·직책 | |||||||||||||||||||||||||
| 가입한 단체 | 단체명 | 직위 | 가입일시 | 탈퇴일시 | 탈퇴사유 | |||||||||||||||||||||||||
| 23231-00111민 89.9.4 승인 | 190mm×268mm (인쇄용지(특급) 70g/㎡) | |||||||||||||||||||||||||||||
| (뒷면) | |||||||
| 국외여행관계 | 대상국 | 여행기간 | 여행목적 | ||||
| 보안관찰처분 대상자 신고일 및 신고경찰서 | 년 월 일 경찰서 | ||||||
| 보안관찰처분(기간갱신)결정일 | |||||||
| 보안관찰처분대상자 신고후에 범한 전과관계 | |||||||
| 거소제공(변경) | 결정일 | 시설명 | 소재지 및 전화 | ||||
| 신고접수자 | 경찰서 지·파출소장 사법경찰관(리) (인) | ||||||
| 본인은 보안관찰법 제18조제1항 및 동법시행령 제24조제1항에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (인) 경찰서장 귀하 | |||||||
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