보안관찰법 시행규칙
별표·별지71건 · 보관 71건
| [별지 제57호서식] (앞면)
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| 피보안관찰자 | 성명 | ( ) | 성별 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 생년월일 | 주민등록번호 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 주거 | 전화 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 보안관찰대상자신고일 및 신고경찰서 | 년 월 일 경찰서 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 보안관찰처분(기간갱신)결정일 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 피보안 관찰자 신고일 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 신고사항 | 주거지이전 | 이전예정지 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 이전예정일 | 이전예정지관할경찰서 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 이전사유 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 동거가족 | 관계 | 성명 | 연령 | 직업 | 관계 | 성명 | 연령 | 직업 | ||||||||||||||||||||||||||
| 국외여행 | 대상국 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 경유국 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 여행목적 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 여행기간 | 년 월 일 ~ 년 월 일( 일간) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 동행자 | 관계 | 성명 | 연령 | 직업 | 관계 | 성명 | 연령 | 직업 | ||||||||||||||||||||||||||
| 여권의종류 | 여권번호 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 23231-28911민 89.9.4 승인 | 190mm×268mm (신문용지 54g/㎡) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| (뒷면) | ||||||||||
| 신고사항 | 국내여행 | 목적지 | ||||||||
| 여행목적 | ||||||||||
| 여행기간 | 년 월 일 ~ 년 월 일( 일간) | |||||||||
| 여행목적지관할경찰서 | ||||||||||
| 여행중숙박할장소 | ||||||||||
| 동행자 | 관계 | 성명 | 연령 | 직업 | 관계 | 성명 | 연령 | 직업 | ||
| 여행중만날사람 | 관계 | 성명 | 연령 | 직업 | 연락처 | |||||
| 기타참고사항 | ||||||||||
| 신고접수자 | 경찰서 지·파출소장 사법경찰관(리) (인) | |||||||||
| 보안관찰법 제18조제4항 및 동법시행령 제24조제2항에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (인) 경찰서장 귀하 | ||||||||||
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