보안관찰법 시행규칙
별표·별지71건 · 보관 71건
| [별지 제12호서식] | |||||||||
제 호
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| 주거 | |||||||||
| 직업 | 주민등록번호 | ||||||||
| 성명 | ( ) | 생년월일 | |||||||
| 신고의 종류 | |||||||||
| 접수일시 | |||||||||
| 신고접수자 | 경찰서 지·파출소 사법경찰관(리) (인) | ||||||||
| 위 사람은 위와 같이 신고를 필하였으므로 본 필증을 교부합니다. 년 월 일 경찰서장 [인] | |||||||||
| 23231-01711일 89.9.4 승인 | 190mm×268mm (신문용지 54g/㎡) | ||||||||
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