고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률 시행규칙
별표·별지34건 · 보관 33건 · 미완 1건
서식 제13호의3삭제 <2025. 7. 11.>삭제
| ■ 고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률 시행규칙 [별지 제8호의7서식] <개정 2023. 6. 5.> | ||||||||||||||||||||||||
| 심리재활서비스 지원 신청서 | ||||||||||||||||||||||||
| ※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ||||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일시 | 처리기간 | 즉시 | |||||||||||||||||||||
| 신청인 | 대상구분 | 보훈번호 | 성명 | |||||||||||||||||||||
| 생년월일 | 전화번호 | |||||||||||||||||||||||
| 주소 (전자우편주소: ) | ||||||||||||||||||||||||
| 심리 상태 | [ ] 우울 [ ] 불안 [ ] 수면 [ ] 분노 [ ] 트라우마 [ ] 기타 | |||||||||||||||||||||||
| 신청 내용 | [ ] 심리상담 [ ] 심리검사 [ ] 정신건강증진 교육 [ ] 기타( ) | |||||||||||||||||||||||
| 신청 사유 | ||||||||||||||||||||||||
| 「고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률」 제8조의6, 같은 법 시행령 제10조의5 및 같은 법 시행규칙 제8조의5에 따라 위와 같이 심리재활서비스 지원을 신청합니다. | ||||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||||
| 국가보훈부장관 | 귀하 | |||||||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 없음 | 수수료 없음 | ||||||||||||||||||||||
| 작성방법 | ||||||||||||||||||||||||
| 1.‘심리 상태란’에는 현재 신청인의 심리 상태에 해당하는 사항을 선택합니다(중복으로 선택할 수 있습니다). 2.‘신청 내용란’에는 지원받기를 희망하는 심리재활서비스의 내용을 선택합니다(중복으로 선택할 수 있습니다). 3.‘신청 사유란’에는 신청 배경, 상담 의뢰 내용 등을 구체적으로 적습니다. | ||||||||||||||||||||||||
| 처리절차 | ||||||||||||||||||||||||
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
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| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | ||||||||||||||||||||||||
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